正念訓練對腫瘤病人睡眠質量干預效果的Meta分析

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據世界衛生組織(WHO)報道，全球每年有1 410萬人被診斷為腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。在腫瘤的診斷和治療過程中，由于病人的疾病不確定感、復發恐懼感及癥狀困擾等因素，造成病人睡眠障礙[2-4]。在腫瘤病人治療期間56%～80%的病人會出現睡眠困難，其中60%～95%的病人形成長期失眠[5-6]。研究顯示，睡眠障礙可加重病人的疲乏、抑郁、頭暈等癥狀，加重病人的身心負擔，導致生活質量下降[7-9]。因此減輕腫瘤病人的睡眠障礙，提高睡眠質量，成為亟須解決的臨床問題。長期以來，藥物治療睡眠障礙是主要的手段，但由于大多數助眠藥物存在耐受性與依賴性的問題，非藥物治療在干預睡眠障礙中的作用越來越突出。正念訓練是通過正念練習，培養病人覺察力，活在當下及非評判的態度干預方法[10]。有研究表明，正念訓練可改善腫瘤病人的睡眠質量，從而提高生活質量[11]。但對于正念訓練的干預效果缺乏循證依據。因此，本研究旨在評價正念練習對腫瘤病人睡眠質量的干預效果，為制定腫瘤病人腫瘤睡眠障礙的綜合干預方案提供證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、VIP和CNKI數據庫，收集正念訓練對腫瘤病人睡眠質量影響的相關隨機對照試驗(RCT)或臨床對照研究(CCT)研究，檢索時限均從各數據庫建庫至2015年7月，同時追溯納入研究的參考文獻。英文的檢索詞包括mindfulness、mindfulness meditation、mindfulness yoga、Mindfulness-Based Stress Reduction、mindfulness-based cancer recovery、insomnia、sleep disorder、sleep problem、sleep disturbance。中文的檢索詞包括正念、正念冥想、正念瑜伽、正念減壓療法、正念腫瘤康復、失眠、睡眠質量、睡眠問題、睡眠障礙。

1.2 納入標準

納入研究類型：RCT或CCT。研究對象為：年齡≥18歲；病理或組織學診斷為惡性腫瘤;主訴睡眠障礙、根據主觀睡眠質量評價量表或客觀睡眠測量工具確定為睡眠障礙或睡眠質量不佳者；試驗組接受正念訓練，正念訓練包括正念瑜伽、正念冥想、正念腫瘤康復療法、正念減壓療法等(至少參與課程6次)；對照組接受常規護理或實驗結束后參加正念訓練；主要結局指標為睡眠質量，包括主觀睡眠質量評價量表或客觀睡眠測量工具等所測得睡眠質量指標。

1.3 排除標準

排除重復發表的文獻；數據不詳細無法獲取全文的文獻；研究對象中納入既往存在睡眠障礙病人或服用輔助睡眠藥物及治療的病人的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立根據納入、排除標準對檢索后的文獻通過題目和摘要初步進行篩選，然后再對初步納入的文獻通過閱讀全文后決定是否納入。如遇意見不一致，經協商無效后由第3者仲裁。1名研究者根據預先設置的一般資料內容進行提取后，由第2名研究者復核，如有不一致，再次進行核對。提取資料主要包括：①納入研究的基本信息，包括作者、發表年限、國家等；②研究對象的基本特征，包括年齡、疾病類型、例數等；③干預方案的具體細節；④結局指標和結果測量數據。

1.5 文獻質量評價

由2名經過循證培訓的研究者獨立完成，每人根據Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚風險評估工具[12]評價文獻質量。若原始研究完全滿足上述標準，則質量等級為“A”,原始研究滿足部分上述標準，則質量等級為“B”,若不滿足任何一條上述標準，則質量等級為“C”。若2名評價者對質量評價存在不一致，經協商未達成一致時，請第3者進行仲裁。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料若采用相同的評估工具得出的結果，采用加權均數差(WMD)作為療效分析統計量，若評估工具不同采用標準化均數差(SMD)為療效分析統計量，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗并結合I2定量判斷，若P≥0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模式進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，說明具有臨床同質性，則選擇隨機效應模型，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感分析等方法進行處理，或進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初檢出351篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入3篇RCT[13-15]和2篇CCT[16-17]，共計456例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

圖1 文獻篩選流程及結果

納入研究國家疾病類別 例數 TC 年齡(歲) TC 干預措施 TC干預次數隨訪時間月結局指標Bower2014[13]美國乳腺癌393246.1±7.0947.7±6.07正念意識練習試驗結束后進行練習63PSQICohen2004[14]美國淋巴癌2019--正念瑜伽練習試驗結束后進行練習73PSQILengacher2015[15]美國乳腺癌384156.1±9.158.0±10.2正念減壓療法常規護理61.5PSQI周方慧2015[16]中國乳腺癌3434--正念訓練常規護理73PSQI林琦2014[17]中國乳腺癌100 9949.13±6.8949.78±6.92正念訓練常規護理8-PSQI 注:T為試驗組;C為對照組;PSQI為匹茲堡睡眠質量問卷(PittsburghSleepQualityIndex)。

2.3 納入文獻的質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 結果

2.4.1 總體睡眠質量

4項研究[13-15,17]報告了總體睡眠質量，異質性較大(P<0.001,I2=97%)，因此僅進行描述性分析。Bower等[13]對39例年輕乳腺癌幸存者實施6周的正念意識練習干預，對照組(32例)在實驗結束后進行正念意識練習，結果顯示：試驗組PSQI總分為(6.48±0.65)分，對照組PSQI總分為(8.70±0.71)分，兩者

之間差異有統計學意義(P=0.015)。Cohen等[14]對20例淋巴癌病人實施7周的正念瑜伽練習干預，對照組在實驗結束后給予正念瑜伽練習，結果顯示：試驗組PSQI總分為(5.8±2.3)分,對照組PSQI總分為(8.1±2.4)分，兩者之間差異有統計學意義(P=0.004)。Lengacher等[15]對38例乳腺癌病人實施6周的正念減壓療法，對照組(41例)進行常規護理，結果顯示：試驗組PSQI總分為(7.37±0.64)分，對照組PSQI總分為(7.79±0.61)分，兩者之間差異無統計學意義(P=0.49)。林琦等[17]對100例乳腺癌病人在常規護理基礎之上實施8周正念訓練，對照組(99例)進行常規護理，結果顯示：試驗組PSQI總分為(6.80±0.78)分，對照組PSQI總分為(9.00±0.76)分，兩者之間差異有統計學意義(P<0.001)。

2.4.2 睡眠質量各維度參數

2.4.2.1 睡眠效率

4項研究[14-17]報告了睡眠效率,同樣由于存在較大異質性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。Cohen等[14]研究顯示：試驗組與對照組睡眠效率差異無統計學意義(P=0.72)。周方慧等[16]等對34例乳腺癌術后病人實施7 d的正念訓練干預，對照組進行常規護理，結果顯示：試驗組睡眠效率得分為(1.1±0.2)分，對照組為(1.9±0.3)分，兩組之間差異有統計學意義(P<0.01),即試驗組睡眠效率優于對照組。Lengacher等[15]與林琦等[17]研究結果同樣顯示試驗組睡眠效率優于對照組。

2.4.2.2 其他睡眠質量維度

主觀睡眠質量：共3項研究[14,16-17]報告了主觀睡眠質量,由于存在較大異質性(P=0.006,I2=81%)，采用描述性分析。此3項研究均顯示，試驗組主觀睡眠質量優于對照組。睡眠障礙：共3項研究[14,15,17]報告了正念訓練對睡眠障礙的干預效果。固定效應模型Meta分析結果顯示，正念練習組對睡眠障礙的改善作用優于對照組[WMD=-0.10，95%CI(-0.13，-0.06)，P<0.000 01]，見圖2。睡眠時間：共4項研究[14-17]報告了睡眠時間,同樣由于存在較大異質性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。此4項研究均顯示：試驗組睡眠時間長于對照組。

圖2 兩組睡眠障礙比較的Meta分析

3 討論

睡眠質量和長度是衡量睡眠好壞程度的重要指標[18]。腫瘤病人由于疾病本身或治療因素等導致睡眠質量下降，從而損害其身心健康，降低其生活質量，因此，對腫瘤病人實施最佳睡眠干預措施尤為重要。本研究表明，正念訓練對改善腫瘤病人的總體睡眠質量、提升睡眠效率、降低睡眠障礙程度、延長睡眠時間等方面的效果優于對照組。這說明通過正念瑜伽、正念冥想等正念訓練，參與人員的睡眠質量可得到有效的改善，該結果與單墨水[19]結果一致。正念練習具有實施方便、容易掌握、經費少等特點，在個人練習過程中強調以開放的態度接納周圍的事物，注重觀察當下的狀態，從而改善睡眠質量，其具體的作用機制可能為：①正念訓練的過程注重對當前經驗的觀察和接納，通過自我情緒的管理提高對當下事件的認知及接受力，從而使練習者達到身體輕松、情緒穩定等舒適狀態，有助于改善入睡、保持睡眠及總體睡眠質量[20-21]；②正念訓練可通過互相分享自我想法及感受，起到疏導雜亂的念頭、緩解壓力、調節情緒等作用，達到身心放松，從而改善睡眠質量。

4 研究的局限性

本研究納入文獻中，睡眠質量采用主觀評估方法，未采用睡眠活動記錄儀等客觀測量工具，可能對研究結果的可靠性產生影響；由于本研究只納入公開發表的中英文文獻，可能納入文獻不足，存在發表偏倚；本研究由于納入文獻的干預方法、人群等不同，導致異質性偏大，因此正念訓練對睡眠質量的改善效果還需進一步證實。本Meta分析合并結果存在異質性，由于納入的文獻少，無法進行敏感性分析，因此對結果，正念干預方案及時間等不一致，可能造成臨床異質。

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