基于臨床護理實踐指南的HIV感染者/AIDS病人飲食生活行為依從性干預效果研究

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1 對象與方法

1．1 研究對象

選擇2014年3月—6月上海市某艾滋病定點診療機構內的HIV感染者/AIDS病人151例。納入標準：①確診HIV陽性，符合國家免費抗病毒治療標準；②18歲以上的成年病人；③首次進行抗病毒治療；④自愿參加本研究。排除標準：①精神疾病人；②認知有障礙者；③孕婦。通過便利抽樣，由醫生介紹并自愿同意加入干預組，對照組病人通過查閱病例、電話邀請參與本研究，知情同意后入組。干預組入組77例，對照組入組74例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在接受門診抗病毒治療的基礎上，給予門診常規處置和護理，包括指導隨訪流程、疾病相關問題解答、采血和檢驗報告整理、異常及危值告知等。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上由經過培訓的護士進行基于循證的護理干預，干預時間點為抗病毒治療服藥時和服藥后2周、1個月、2個月、3個月、6個月。

1.2.2.1 成立循證護理小組

小組成員共5人，來自JBI循證護理中心導師1人，負責證據應用指導、方法學的培訓等；接受過系統循證護理培訓研究者1人，負責證據應用實施程序設計及進程掌控、數據匯總及分析等；證據實施所在門診的護士3人，包括護士長1人，負責相關部門聯系溝通；專職護士2人，負責實施干預數據收集等。

1.2.2.2 干預措施的形成與實施

由循證護理小組成員根據證據的可行性、病人意愿和臨床情景經過2輪論證會議對證據篩選、提煉，做出循證決策。確立每條可行證據的具體實施方式，包括門診隨訪和團體干預形式。①門診隨訪：個體化、一對一的抗病毒治療健康教育(Ⅱ級證據，A級推薦)，由專職護士與病人建立一對一長期隨訪聯系，建立抗病毒治療依從性個人檔案；提供多學科的健康教育與咨詢服務(Ⅱ級證據，B級推薦)，包括艾滋病領域、營養學、心理學、健康保健等方面；每次隨訪時評估和處理病人的藥物不良反應(Ⅳ級證據，A級推薦)。隨訪干預內容著重強調飲食方面，如何預防藥物性皮疹、藥物與食物間的相互影響；生活習慣如飲酒、酒精與抗病毒藥物相互作用，影響代謝等；安全性行為方面強調性行為時使用安全套，預防交叉感染和基因突變等。②團體干預：通過團體專題講座的方式提高健康教育。針對飲食生活依從性的團體活動，設立主題為“居家生活照護”，包括飲食與營養、飲酒與抗病毒治療、保健品的使用、安全性行為、自我防護、居家照護等內容。

1.3 評價指標與方法

由專職護士在HIV感染者/AIDS病人門診就診后當場收取初始治療、3個月、6個月的資料。若因特殊原因資料未獲取，則通過電話調查的方式填寫。調查表包括一般情況調查表(包括年齡、性別、婚姻、文化程度、感染途徑、最近1次CD4+T淋巴細胞計數等)及飲食生活行為依從性問卷。飲食生活行為依從性問卷為自行研制，評價HIV感染者/AIDS病人的飲食及生活行為依從性，經1名護理教學專家、3名臨床護理專家、1名醫學專家咨詢修改定稿。問卷共13個條目，3個主觀認知條目(飲食與抗病毒治療的關系、安全套使用重要性及方便性)，另外10個條目內容包括飲食依從性(3個條目)、此維度(Cronbach’s α系數為0.769)、生活行為依從性(4個條目)Cronbach’s α系數0.719)、美沙酮治療依從性(3個條目未獲取Cronbach’s α系數)等維度。問卷的內容效度指數(CVI)為0.950。

1.4 統計學方法

所有資料統一編碼，通過Epidata 3.1錄入數據，2人核對。采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，通過描述性分析、t檢驗、卡方檢驗、重復測量方差分析等比較兩組各指標差異。

2 結果

2.1 兩組病人的一般資料

6個月終末階段資料回收129例，共123例研究對象完成6個月的隨訪，其中干預組66例，對照組57例，問卷總體流失率為18.54%。兩組流失對象一般資料比較，除確診時長(P<0.05)外,其他基本資料均具有可比性。詳見表1。

2.2 干預3個月和6個月兩組病人飲食生活依從性比較(見表2)

主觀條目因調查過程中病人填寫信息不足，故不做分析。

表1 兩組研究對象的一般資料基線比較多(n=123)

表2 干預3個月和6個月后兩組病人飲食生活行為依從性比較 例(%)

(續表)

組別 項目3個月6個月干預組飲食與服藥關系認知 密切49(74.24)47(71.21) 不密切5(7.58)7(10.61) 不清楚12(18.18)11(16.67)對照組 密切21(36.84)20(35.09) 不密切19(33.33)15(26.32) 不清楚17(29.82)22(38.60) χ2值19.68017.890 P0.0000.001干預組最近抽煙的頻率是1周 是16(24.24)16(24.24) 否50(75.76)50(75.76)對照組 是14(24.56)12(21.05) 否43(75.44)45(78.95) χ2值0.0020.177 P0.9670.674干預組最近飲酒的頻率是1周 是20(30.30)21(31.82) 否46(69.70)45(68.18)對照組 是15(26.32)13(22.81) 否42(73.68)44(77.19) χ2值0.2391.242 P0.6250.265干預組您最近1周是否發生性行為 是22(0.33)27(0.41) 否44(0.67)39(0.59)對照組 是23(0.40)26(0.46) 否34(0.60)31(0.54) χ2值0.6490.276 P0.4200.599干預組性行為使用安全套 是19(86.36)21(77.78) 否3(13.63)6(22.22)對照組 是16(69.57)16(61.54) 否7(30.43)10(38.46) χ2值-1.657 P0.2840.198干預組您認為使用安全套的重要性如何 重要65(98.48)63(95.45) 不重要1(1.52)1(1.52) 無所謂0(0.00)2(3.03)對照組 重要55(96.49)55(96.49) 不重要1(1.75)0(0.00) 無所謂1(1.75)2(3.51) χ2值1.1810.889 P0.5540.641干預組您認為使用安全套的方便性如何 麻煩4(6.06)5(7.58) 不麻煩49(74.24)48(72.73) 無所謂13(19.70)13(19.70)對照組 麻煩5(8.77)3(5.26) 不麻煩43(75.44)40(70.18) 無所謂9(15.79)14(24.56) χ2值0.5740.609 P0.7500.738

3 討論

3.1 延伸AIDS抗病毒治療依從性所包含的內容，為依從性的研究提供參考

關于依從性的定義，Williams等[4]認為依從性是指病人遵從醫療忠告及按醫生囑咐服藥的程度，強調病人在維持一種治療方案中的持續性和參與性。2001年世界衛生組織(WHO)定義為病人遵從醫療指示的程度[5]。在定義所包含的內容方面，Haynes[6]和Rand[7]將長期治療依從性定義為：與醫務人員的建議達成一致，病人遵從服藥、飲食、生活方式建議的程度。在艾滋病領域，劉聰等[8]認為依從性是“HIV感染者/AIDS病人與醫生合作，積極開展自我保健活動，主動參與抗病毒治療(包括治療方案的制定、藥物選擇、副作用控制、隨訪干預、病毒載量監測等)，遵照醫囑并實施治療方案的程度。盡管對依從性所包含的內容進行了界定，但是國內對于艾滋病依從性研究仍側重于服藥依從性方面，幾乎很少涉及飲食、生活方式的隨訪依從性[9-12]，部分文獻也只是提及對于治療隨訪率[13]、血液生化檢查依從性[14]的報道。本研究設計飲食生活依從性問卷，包括飲食、吸煙、飲酒、安全性行為的內容，進行基于循證的干預,重點關注病人自我保健行為，延伸艾滋病抗病毒治療依從性所包含的內容，為依從性的研究提供參考。

3.2 循證護理干預措施對病人飲食依從率的影響

對于飲食的要求集中于飲食不當可能造成嚴重的藥疹發生，機體不耐受則必須換藥，因此預防換藥的發生在健康教育中對飲食給出中肯的建議。本研究結果顯示病人在對飲食與藥物的服用關系認知上兩組間存在明顯差異，干預組對于飲食和服藥的關系認識較為正確，而且干預3個月和6個月時的認知情況干預組均優于對照組(P<0.05)。吸煙飲酒行為未發生明顯改變，可能原因是觀察時間短，吸煙飲酒行為的戒除除認知的改變，行為的改變需要經過一段較困難而持續的時間。另外，AIDS感染和治療過程中病人的心理反應階段包括震驚與否認、憤怒與壓力、磋商與烙印、憂郁與沮喪階段等[15]，病人不同階段自我減壓方式不同，借吸煙、飲酒舒緩情緒和壓力是一個可能的原因，因此在飲酒、吸煙行為方面的循證實踐干預效果不明顯。在性行為依從性方面，“認為使用安全套重要”病人占96%以上，在認知方面可提升空間極小，干預后未出現明顯的改變，主要原因可能為艾滋病傳播特殊性，本地區主要的傳播途徑為性行為，患病后病人對于自身感染的來源進行反思，意識到性生活使用安全套的重要性。而“最近1周是否發生性行為”調查發現：40%左右病人發生過性行為，且兩組病人使用安全套情況差異無統計學意義，說明干預效果不明顯。可能原因有：①性伴侶拒絕使用，雙方的意愿可能影響使用；②該話題較敏感，研究對象刻意回避，影響結果的真實性。

4 小結

本研究從循證護理的角度通過延伸艾滋病抗病毒治療依從性所包含的內容制定調查工具，并對初始抗病毒治療HIV感染者/AIDS病人進行基于證據的干預，結果表明在飲食依從性方面取得較為理想的干預效果。這豐富了艾滋病抗病毒治療依從性的內涵，可為病人在自我保健方面提供較為細致具體的生活建議，提高病人對于自我保健的認知與關注，拓展艾滋病臨床護理的工作內容。

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