伴頭頸部大動脈閉塞性病變腦卒中的防治策略

周華東

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科，重慶 400042)

缺血性腦卒中是一類嚴重威脅老年人生命健康的重大疾病，我國現有嚴重致殘性腦卒中患者1 580余萬例，其中，頭頸部大動脈閉塞性病變(狹窄和閉塞)是其主要致病類型[1]。缺血性腦卒中具有“四高”的特點，即發病率高、致殘率高、死亡率高以及復發率高[2-3]。這表明建立腦卒中的有效防治措施非常困難。目前，許多臨床醫生仍然在對缺血性腦卒中的防治進行積極的探索，并取得了一些突破性進展。

1 提出了缺血性腦卒中防治重點的新策略

1.1將頭頸部大動脈閉塞性病變作為腦卒中發生前的重要干預目標 一項大樣本的前瞻性臨床研究顯示，在因急性缺血性腦卒中入院的患者中，與無頭頸部大動脈狹窄的患者相比，伴有頭頸部大動脈狹窄的患者入院時有更嚴重的癥狀體征，住院時間更長。隨訪12個月后，出現復發性卒中的患者中，3.27%無頭頸部大動脈狹窄，而16.25%的患者存在50%以上的頭頸部大動脈狹窄(3.82%的患者存在50%～69%的動脈狹窄，5.16%的患者存在70%～99%的動脈狹窄，7.27%的患者存在動脈完全閉塞)。總之，伴頭頸部動脈閉塞性病變的腦卒中患者入院時癥狀體征更嚴重，住院時間更長，復發性腦卒中比例更高[4-5]。所以，筆者提出將頭頸部動脈閉塞性病變作為腦卒中發生前的重要干預目標，尤其是將頭頸部大動脈閉塞性病變作為缺血性腦卒中防治重點的新策略。

1.2證實血管危險因素導致了頭頸部動脈閉塞性病變的發生 通過對頭頸部動脈嚴重狹窄(>70%)與無明顯狹窄(<30%)的患者進行病例對照研究，發現頭頸部動脈嚴重狹窄與年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史及吸煙、飲酒狀態有明顯相關性[6-7]。另一項長達5年的前瞻性隨訪研究，共納入2 173例伴有缺血性腦卒中的社區人群，結果表明除傳統血管危險因素以外，伴有代謝綜合征的卒中患者，腦卒中的復發風險亦明顯增加。此外，在亞組分析中代謝綜合征的組分越多，腦卒中復發風險越大，卒中后存活率越低[8]。

1.3建立血管超聲檢測頭頸部動脈血管閉塞性病變的新技術 一項大樣本的橫斷面研究對缺血性腦卒中患者進行了雙功能彩超與經顱多普勒超聲檢測，其中單純雙功能彩超對頸內動脈狹窄的診斷與數字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)符合率為88.2%，單純經顱多普勒超聲診斷與DSA符合率為82.8%，而二者綜合診斷結果與DSA符合率為98.7%。由此可以發現雙功能彩超與經顱多普勒超聲的聯合應用提高了對重度頸動脈狹窄或閉塞的診斷準確性[9]。進一步研究發現，低頻凸陣探頭比高頻線陣探頭更能增加頸動脈的顯像長度，提高對頸動脈狹窄的檢測準確率[10]。另外，亦有研究提出彩色多普勒超聲是評價近端椎動脈狹窄的可靠方法[11]。

2 建立伴頭頸部大動脈閉塞性病變腦卒中的救治新方案

2.1氯吡格雷與阿司匹林聯合應用能更有效地減少微栓子信號 急性缺血性腦卒中發病7 d內，所有入組的患者被隨機分為氯吡格雷加阿司匹林治療組(n=47)或單用阿司匹林治療組(n=53)。100例患者中有93例有癥狀性顱內動脈狹窄，包括顱內頸內動脈或大腦中動脈狹窄。在治療后的第2天，雙重治療組中14例患者及單藥治療組中的27例患者，通過經顱多普勒檢測到微栓子信號，發現氯吡格雷與阿司匹林聯合應用能更有效地減少微栓子信號，減輕腦卒中致殘程度，并且兩組患者不良反應的發生率無明顯差別[12]。

2.2在缺血性腦卒中的治療中，證明低分子肝素不優于阿司匹林 傳統觀點認為，低分子肝素可以防止血栓生長和進展性卒中的發生，但是存在出血風險。對于大腦中動脈或頸動脈狹窄的急性腦梗死，一項大型的隨機對照研究比較了低分子肝素(那曲肝素鈣)與阿司匹林的療效。603例發病48 h內的急性缺血性腦卒中患者被納入研究，其中353例患者伴有大動脈閉塞性疾病(180例為低分子肝素組，173例為阿司匹林組)。低分子肝素組73%、阿司匹林組69%的患者治療效果良好(Barthel指數大于或等于85分)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組中繼發性腦出血的發生風險相似[13]。

2.3大樣本臨床試驗證明，發病早期降低收縮壓不能降低致殘率和死亡率 如何管理缺血性腦卒中早期的血壓升高目前存在不同觀點。積極降低血壓有利于減輕腦水腫、防止繼發性腦出血性改變。但是，早期降壓可能降低動脈側支循環和增加腦梗死的病灶。一項中國的隨機臨床試驗納入了4 071例收縮壓升高的發病 48 h內的缺血性卒中患者，2 038 例患者納入降壓治療組，接受抗高血壓治療(在隨機分組后24 h內收縮壓降低10%～25%，在7 d內血壓低于140/90 mm Hg)；2 033例患者納入對照組，不使用降壓藥物。此項目觀察的主要終點事件為入院后14 d或出院時患者的死亡率和嚴重殘疾發生率。結果發現，降壓治療組患者的平均收縮壓在 24 h內從166.7 mm Hg 降低到144.7 mm Hg(12.7%)，對照組患者的平均收縮壓在24 h內從165.6 mm Hg降至152.9 mm Hg(7.2%)。在入院后14 d或出院時主要終點事件兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后隨訪，兩組間再次發生腦卒中和重大殘疾事件的發生率差異也沒有統計學意義(P>0.05)[14]。

3 建立早期溶栓后靜脈使用替洛非班抗血小板治療的新技術

有15%左右的急性缺血性腦卒中患者，在已經采取了常規治療措施后仍然不能控制癥狀體征的加重，稱為進展性卒中。而在缺血性卒中早期的救治中，進展性卒中和缺血性卒中后繼發性腦出血均可能發生，所以治療矛盾十分突出。缺血性腦卒中早期溶栓后，血管再閉塞發生率高，但傳統觀點認為在溶栓后及時使用抗血小板藥物會使出血風險增高。一項納入了41例急性缺血性腦卒中患者的臨床研究，在患者接受了組織纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓后再使用微泵靜脈輸入替羅非班(抗血小板藥)治療24 h。與單獨使用rt-PA的對照組比較，替羅非班治療組腦出血、系統性出血及死亡率無差異，但血管再閉塞發生率從22.0%降低到2.4%，并且減少了進展性卒中的發生。3個月以后，使用替羅非班治療的患者的NIHSS評分和Rankin評分優于單獨使用rt-PA組[15]。

4 建立缺血性腦卒中介入治療新技術

4.1對顱內動脈嚴重狹窄(>70%)的急性缺血性腦卒中，建立超早期動脈介入溶栓取栓輔助球囊擴張新技術 急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療，是早期救治最有效的治療手段，超早期動脈溶栓是在腦卒中發生后3～6 h內進行[16]。對于顱內動脈嚴重狹窄的急性缺血性腦卒中患者，目前已有臨床研究項目在超早期使用動脈溶栓取栓的基礎上，輔助使用球囊擴張和支架置入技術。在治療急性缺血性腦卒中患者時，與傳統動脈溶栓取栓方法比較，血管再通率提高了24.3%。3個月隨訪結果顯示，改良的Rankin Scale評分顯示患者的殘疾程度降低了16.5%，神經功能缺損得到了明顯改善[17]。

4.2建立頸動脈高度狹窄支架治療有效擴張新技術 頸動脈高度狹窄支架成形術，傳統觀點認為球囊后擴狹窄動脈恢復至解剖位，但是，由此造成的高灌注會使腦出血的發生風險高。有研究者提出可將支架進行有限的擴張，即將支架置入后將狹窄動脈擴張到60%左右。這樣的方法明顯降低了高灌注導致腦出血的發生率，而隨訪時再狹窄的發生率沒有顯著差異。血管超聲檢測證明腦血流動力學可以保證腦灌注[18-19]。

4.3建立清醒狀態下顱內大動脈狹窄支架介入治療新技術 顱內動脈狹窄支架介入治療，以往的手術常規在全身麻醉下進行。但在全身麻醉狀態下進行介入手術，術中術者不易觀察患者神經功能缺損體征，同時心肺并發癥發生率高。所以對于血管路徑較好的患者，有學者提出可在清醒狀態下進行顱內大動脈狹窄支架介入治療的新技術，其研究結果顯示，在局部麻醉時，可對患者進行神經系統功能評估，以便術者對介入技術進行調整，從而增加手術的安全性[20]。

5 控制血管危險因素可以減輕卒中后的認知功能損害

缺血性腦卒中所導致的殘疾，不僅包括肢體癱瘓、吞咽困難和構音障礙等方面的問題，還包括卒中后癡呆等腦的高級功能損害。卒中后癡呆的發生，不僅與腦卒中發生后的早期救治及康復期治療措施的情況有關；更與腦卒中發生前的腦血管病變程度緊密相關。針對上述問題，腦血管病工作者提出了一些卒中后癡呆防治的新觀點及新方法。

一項5年的前瞻性隨訪研究，共納入1 079例伴有輕度認知功能損害的缺血性腦卒中患者。在亞組分析中，對547例伴有高血壓和糖尿病的患者進行血管危險因素的干預，269例對照組患者沒有進行干預。5年隨訪后，干預組中的70例患者(12.8%)由輕度認知功能損害發展成為癡呆，對照組中的94例(35.1%)發展成為癡呆，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。以上結果表明控制血管危險因素可以減輕卒中后認知功能的損害[21]。

6 小 結

目前，許多學者將頭頸部大動脈閉塞性病變作為腦卒中的防治重點，在此基礎上建立了頭頸部大動脈閉塞性病變腦卒中的早期救治新技術和新方法。這些新的觀點及治療措施，對缺血性腦卒中的防治提供了新的發展方向。

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