社區2型糖尿病老年患者個體化自我管理效果評估

金志萍 顧紅英 倪小英 于雪梅 韓玉琴 郭美祥

摘要：【目的】評價個體化的自我管理對社區老年2型糖尿病患者穩定控制血糖的效果。【方法】2015年4月至2015年9月，在上海市奉賢區鄔橋、西渡社區共計招募97例與家庭醫生簽約的門診2型糖尿病患者納入研究，研究對象隨機分為兩組，干預組49例，對照組48例。干預組：針對患者不同情況實施個體化的自我管理教育和病情評估，采用專家解疑、家庭醫生服務團隊上門及指導、強化家庭成員及糖友參與的綜合模式；對照組：實施常規健康教育。兩組病例隨訪6個月，前后均進行2型糖尿病患者自我管理行為量表（DSCA）生活運動方式的調查、血糖和糖化血紅蛋白的檢測，低血糖的發生率等。【結果】干預組：男28例，女21例；年齡（62.56±12.54）歲；對照組：男27例，女22例；年齡（62.02±11.73）歲；兩組病人在年齡、性別、文化程度、病程和治療方法等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。干預前，二組在飲食、運動、用藥行為，血糖監測、低血糖知識認知等各項指標較對照組差異均無統計學意義（P>0.05）。干預6個月后，干預組的健康行為得分：飲食（59.92±2.38）分、運動（33.44±3.29）分、用藥行為（27.30±1.46）分，血糖監測（29.22±2.85）分、低血糖知識認知（24.12±1.72）分；血糖檢測指標：空腹血糖（5.52±0.73）mmol/L、餐后2 h血糖（8.14±1.73）mmol/L及糖化血紅蛋白（6.76±0.62）%，較對照組有明顯改善（P<0.001）。干預6個月后，干預組健康行為得分、血糖指標的改變值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。干預組低血糖的發生率較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P<0.001）。【結論】開展個體化的自我管理能獲得更好的血糖控制，降低老年糖尿病患者低血糖的發生率。

關鍵詞：社區；個體化自我管理；老年糖尿病患者；效果評估

中圖分類號：R193.2 文獻標志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18419

我國糖尿病患病人數已達1.5億人，是全球糖尿病第一大國，糖尿病已成為目前重要公共衛生問題。60歲以上老年人的糖尿病患病率已逾20.4%，嚴重影響著該群體的生命質量。糖尿病患者的預后與諸多因素有關，文化程度低、年齡大、病程長、醫療條件差的患者并發癥的發生率明顯高于其他人群[1]。老年人由于對糖尿病知識的缺乏和生活自理能力的下降，多缺少及時治療，且發生低血糖的幾率也明顯高于其他人群[2]。由于當前尚缺乏有效的雙向轉診機制，承擔2型糖尿病患者社區防治工作的不同機構資源未有效整合，醫院與社區衛生服務中心之間沒有固定的合作關系，難以全面開展對社區2型糖尿病防治工作進行指導，這在一定程度上影響了2型糖尿病社區防治的效果[3-4]。現有研究結果顯示：自我效能水平的改變對糖尿病高危人群血糖指標的控制及運動行為的改變有一定效果[5]。社區綜合管理對糖尿病整體達標及防治嚴重低血糖的不良結局發揮著不可替代作用，但如何實施糖尿病患者的自我管理及保證自我管理的效果則是擺在社區醫師面前的切實問題。本研究擬探索適合郊區的社區2型糖尿病老年患者的自我管理模式，并進行相關干預，評價其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年4月至2015年9月，選取上海市奉賢區鄔橋、西渡社區家庭醫生簽約服務的門診2型糖尿病患者97例作為研究對象。納入標準：患者均符合2013年中華醫學會糖尿病分會制訂的《2型糖尿病的診斷標準》[6]，自愿參加本次調查與干預；年齡≥60歲；病程≥1年；診療過程中發現其存在血糖控制不佳或者有低血糖癥狀。排除標準：（1）合并嚴重的器質性疾病和精神障礙者；（2）遵醫行為差的患者。

1.2 相關定義

血糖控制不佳：最近一次空腹血糖>7 mmol/L，隨機血糖>10 mmol/L或糖化血紅蛋白>7%，符合其中任一項者；低血糖：根據2005年美國糖尿病學會（ADA）低血糖分型：（1）癥狀性低血糖：臨床性低血糖的典型發作，且血糖≤3.9 mmol/L；（2）相對低血糖：有典型低血糖的癥狀，但是血糖>3.9 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 干預方法 將研究對象按照不同社區，采用簡單隨機的方法分為兩組，干預組49例，對照組48例。（1）對照組：實施家庭醫生制服務團隊常規糖尿病健康教育和管理，其特點是標準化群體管理教育，具體措施如下：發放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識宣傳手冊，每季度發放；每季度開展一次糖尿病防治知識專題講座，時長30～60 min；由家庭醫生和病人一起開展“看圖說話”的低血糖預防及救治知識，每月一次；在每個村建立1～2個健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動，30～60 min。（2）干預組：在對照組的基礎上，開展個體化自我管理：專病門診每周1次隨診：預約糖尿病患者在家屬陪同下到專病門診進行醫患交流，了解患者日常生活方式的依從性及在治療過程中的疑慮，收集匯總并遞交區中心醫院內分泌科專家，次周由中心醫院內分泌科專家進行集體授課和針對性講座；制定《糖尿病患者自我管理手冊》并針對不同個體存在的問題，畫重點符號并加紅線標出發放給患者及家屬指導閱讀；日常生活行為指導，根據患者的體重指數及飲食模式、日常運動量、身體活動能力為其制定個性化的飲食和運動方案；上門隨訪幫助建立康復信心：每季度上門訪視和病情評估，實地評估患者的家庭及生活狀態，建立良好的醫患關系及信任度，及時消除患者心理、生活及自我管理行為方面的疑慮，增加心理支持；建立醫患交流的微信群，每周一次推送糖尿病防治知識；加強醫-患溝通，患者有問題時能及時尋求幫助，提高治療依從性；加強患-患之間的溝通，交流康復經驗，增強及樹立信心。

1.3.2 干預時間 自2015年10月1日開始，至2016年3月31日結束，持續干預6個月。

1.3.3 觀察內容 入組結束后3天內及干預結束后一周內檢測兩組患者干預前后健康行為認知、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標和低血糖發生情況。（1）健康行為認知：采用2型糖尿病患者自我管理行為量表（DSCA）評價患者的健康行為認知，該量表內容效度0.890，重測信度0.902，包含5個因子共41個條目，即飲食行為（13條）、運動行為（8條）、血糖監測（8條）、遵醫囑用藥（6條）、低血糖處理（6條）[7]。每個因子以0～5分計，分別代表“完全沒有做到”和“完全做到”，分值越高代表健康行為認知越好；（2）空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白：所有受試者血液生化指標使用美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀進行檢測，糖化血紅蛋白使用高壓液相法測定。（3）患者回顧入組前3個月及干預后3個月低血糖癥狀發生次數。

1.4 統計學分析

采用統計軟件SPSS 20.0進行分析，計量資料用x[DD（-*2]-[DD）]±s表示，組間比較采用配對t檢驗，兩組干預前后改變值（干預后與干預前的差）采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

干預組49例，男28例，女21例；年齡（66.39±5.19）歲；文化程度：小學及以下25例，初中16例，高中5例，大專以上3例；病程（6.51±4.36）年；治療方法：應用胰島素治療者21例，口服藥配合胰島素治療16例，口服降糖藥治療12例。對照組48例，男27例，女22例；年齡（67.68±5.53）歲；文化程度：小學及以下26例，初中15例，高中4例，大專以上2例；病程（6.02±4.46）年；治療方法：應用胰島素治療者17例，口服藥配合胰島素治療16例；口服降糖藥治療15例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、病程和治療方法等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預前后健康行為得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較

干預組的健康行為得分：飲食、運動、藥物治療，血糖監測、低血糖知識認知及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平較對照組顯著改善。見表2。

2.3 兩組患者干預前后的健康行為得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標的改變值比較

由表3可見，實施個體化自我管理后，干預組患者的健康行為得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的改變值均較對照組明顯，改變值最大的健康行為依次為運動、血糖監測及飲食行為。血糖指標改變值最明顯的是餐后2 h血糖。

2.4 干預前后兩組低血糖發生率比較

由表4可見，干預組干預后的發生率明顯低于對照組，癥狀性低血糖和相對低血糖發生率分別為10.20%和2.04%，對照組分別為31.25%和16.66%。

3 討論

糖尿病是一種慢性終生性疾病，社區衛生服務中心在其防治中發揮著極為重要的作用。國內外研究報道，社區慢性病管理因患者身體活動狀況、知識理解程度及依從性各自有別，非個體化服務和精準的指導收效甚微，實施自我管理能改善老年2型糖尿病患者的健康行為。與傳統的糖尿病教育相比，應用個體化管理的模式可使糖尿病教育患者的糖化血紅蛋白下降0.89%，并能顯著降低患者的空腹血糖水平，提高患者知識掌握能力，適當減輕體重[8-10]。目前，2型糖尿病的社區管理模式已逐漸被重視，但整體質量仍待提升。湯春紅等[11]對上海市12家社區參與的糖尿病管理模式的現況調查顯示，平均管理人數達1707例，12家社區中，有8家（66.7%）社區建立了以全科醫生或內科醫生為主體，護士和防保醫生共同參與的全科管理團隊；社區糖尿病管理可提高糖尿病患者生命質量，以社區為基礎的健康促進應該成為今后社區糖尿病管理工作的重點。研究表明糖尿病患者的知識得分較低，糖尿病自我管理水平處于中等水平，建立直接有效的糖尿病團隊式管理模式，充分調動和整合醫療資源，逐步實現糖尿病的系統化、規范化、正規化管理，可以提高糖尿病患者血糖控制效果[12-13]。

本研究結果顯示，干預實施后，干預組的健康行為得分明顯提高，血糖指標明顯降低，較對照組變化顯著。實施個體化自我管理后，干預組的健康行為得分、血糖指標的改變值均高于對照組。同時，干預組低血糖的發生率明顯下降。這表明對社區老年2型糖尿病患者實施個體化的自我管理，以專科醫生指導為核心，以家庭醫生服務團隊成員上門隨訪及典型患者參與管理為特點，以現代化的交流手段為平臺的個體化管理模式較以往的管理模式收效良好，可改善糖尿病患者的健康行為和血糖控制效果，減少低血糖的發生。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究相關結果的統計學分析，由于樣本量相對較少，可能對研究結果產生一定影響，判斷依據略顯不足；（2）本次研究對象為自愿參加的社區在管糖尿病患者，可能在一定程度上影響結論的外推效果。此外，糖尿病并發癥是導致患者生活質量下降及致死的主要原因，但由于本研究時間較短，并發癥相關指標的改善情況短期內無法觀察，需延長研究時間并對參加研究的患者進行基線時的糖尿病并發癥情況評估且進行定期隨訪，以觀察個體化管理對減少或延緩糖尿病并發癥的相關作用。

綜上所述，個體化的自我管理可明顯提高患者在飲食、運動、藥物治療，血糖監測、低血糖知識認知及空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白的控制水平；專科指導可提供更為專業及有針對性的處理措施，在督促患者改變不良生活習慣、糾正治療的隨意性及特殊病例甄別中起重要作用；現代化的醫患交流方式可使慢性病患者獲得及時幫助，一些自我管理意識良好的患者可作為典范協助糖尿病教育工作。因此，建立由醫院、社區衛生服務中心以及患者一起參與的糖尿病長效教育和管理機制顯得尤為重要。開展直接有效的社區2型糖尿病老年患者個體化自我管理，建立糖尿病（專病）雙向轉診的工作機制和途徑，使二、三級醫院與社區衛生服務中心建立相應的合作關系，整合醫療資源優勢，以提高糖尿病患者的健康行為和血糖控制效果，提升2型糖尿病社區防治工作水平。

參考文獻

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（收稿日期：2017-07-13）