2010—2015年全球實驗室網絡支持的消除麻疹和風疹工作的進展

2012年，世界衛生大會（World Health Assembly）簽署全球疫苗行動計劃（Global Vaccine Action Plan，GVAP），該計劃旨在2020年前消除世界衛生組織（World Health Qrganization，WHO）5個區域的麻疹和風疹。2013年9月，WHO 6個區域的所有國家都已確立消除麻疹的目標，其中3個區域還確立了消除風疹和先天性風疹綜合征的目標。消除麻疹與風疹的監測與核實工作均基于監測的能力（包括實驗室確診）。在麻疹和風疹倡議（Measles and Rubella Initiative）中，2012—2020年全球麻疹和風疹戰略計劃（Global Measles and Rubella Strategic Plan of the）要求通過實驗室病例確診檢測進行有效的病例監測。2000年，WHO全球麻疹和風疹實驗室網絡（WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network，GMRLN）正式成立，該網絡旨在為監測工作提供高質量的實驗室支持。GMRLN是全球最大的實驗室網絡，由703家實驗室組成，為191個國家的病例監測提供支持。2010—2015年期間，GMRLN完成了742187份血清樣品檢測，全球報告了27832份病毒基因序列。GMRLN的能力提升將不僅為麻疹和風疹的消除工作提供支持，也將為包括輪狀病毒感染在內的其他疫苗可預防的疾病（vaccine-preventable diseases，VPDs）和公共衛生關注的新發病原體監測工作提供支持。

1 GMRLN的組織結構、協調能力及其職責

GMRLN是一個基于WHO全球脊髓灰質炎實驗室網絡設計的多層次架構。2015年，全球191個國家的麻疹監測由165個國家的703家GMRLN實驗室提供支持，其中包括506家次國家級實驗室、180家國家級實驗室、14家區域參比實驗室和3家全球專項實驗室，其中有些實驗室具有多重角色。GMRLN由WHO總部的協調員領導，并且每個區域至少有一名區域實驗室協調員。各國家級和次國家級實驗室為病例確診提供第一線的實驗室檢測，并與國家免疫規劃工作緊密合作。區域參比實驗室通過提供確診實驗、能力驗證、培訓和循環野毒株的基因定型以支持國家級實驗室。全球專項實驗室主要負責操作程序和方法的標準化建設，以及新方法的建立和驗證，并提供關鍵試劑、耗材和培訓。

GMRLN實驗室在證實消除麻疹和風疹的過程中發揮關鍵作用，消除工作有賴于高質量的病例監測。WHO制定的實驗室工作指標包括：① 國家層面非麻疹和風疹病例的排除率（目標不低于2/10萬）；② 采集血清樣本用于實驗室證實的疑似病例比例；③ 有足夠標本用于病毒檢測，以證實病毒傳播鏈的比例；④ 實驗室收到樣品后4天內報告血清學檢測結果報告比例。

2 實驗室檢測

各國每年通過聯合報告表格（Joint Reporting Form，JRF）將病例監測和綜合監測系統中確診的麻疹病例報告提交WHO和聯合國兒童基金會。基因型信息報告WHO的麻疹核酸監測（Measles Nucleotide Surveillance，MeaNS）和風疹核酸監測（Rubella Nucleotide Surveillance，RubeNS）數據庫。JRF數據顯示，2010—2014年期間，每年用于麻疹IgM抗體檢測的樣品數量從171170份增加至258339份，增加了51%。根據月報報告的病例監測信息，2010—2015年期間，用于麻疹IgM抗體檢測的血清樣品從64864份增加到146925份，增長了127%（表1）。JRF數據和月報數據有出入部分是由于月報的不完整所致。2015年報告病例監測數據的160個國家中總共收到的血清樣品為160644份。在所有這些血清樣品中，146925（91%）份樣品進行了麻疹IgM抗體檢測，其中45674份樣品（31%）為陽性，112461樣品（71%）進行了風疹IgM抗體檢測，其中13601份樣品（12%）為陽性。

為了支持病毒學監測，WHO建立了標準方法來監控全球麻疹和風疹病毒基因型分布并跟蹤病毒的傳播。2010—2015年期間，有27023株麻疹病毒基因序列上傳到MeaNS，809株風疹病毒基因序列上傳到RubeNS（表1）。2010—2015年期間，共監測發現了24個已知麻疹病毒基因型中的7個和13個已知風疹病毒基因型中的5個（圖1和圖2）。2014年MeaNS引入了一個命名程序，用正在暴發流行麻疹毒株合適的基因序列來命名該病毒株，通過這種方法，可以監測到全球某一特定麻疹病毒譜的傳播模式。

3 認證和質量保證

為了確保標準化的、高質量的實驗室檢測和監督網絡實驗室血清學檢測，GMRLN建立了年度認證和能力驗證制度（表1）。每年約有95%的實驗室均通過了年度認證。2014年，在GMRLN之外又建立了分子檢測質量控制體系，由位于美國CDC和柏林INSTAND e.V.的全球專項實驗室，由其代表WHO在進行協調。參與這個分子檢測能力驗證計劃的實驗室從2014年的22個增加到2015年的90個，2015年僅一家實驗室沒有通過考核。

4 實驗室監測質量

大多數GMRLN實驗室都能滿足用于病例確診的標本采集率和實驗室結果報告時限等監測指標。但是在2015年，有62個國家（32%）沒能夠報告排除病例比率，另有46個國家（24%）報告的排除病例比率低于1/10萬，僅67個國家（34%）達到不低于2/10萬的排除病例比率目標。

為了證實一個國家本土麻疹或風疹病毒的傳播得到了阻斷，需進行詳細的病例流行病學調查并收集用于病毒基因序列分析的樣本。盡管WHO推薦應該獲得至少80%傳播鏈的病毒基因型信息，并在所有的國家開展病毒學監測。但是，報告基因型資料的國家數量遠遠低于已報告實驗室確診病例的國家數量。2015年報告實驗室確診麻疹病例的116個國家中，僅有56個國家（48%）報告了麻疹病毒基因型信息，在報告實驗室確診風疹病例的106個國家中，僅有11個國家（10%）報告了風疹病毒基因型信息（圖1和圖2）。

5 討論

2010—2015年期間，GMRLN支持消除麻疹和風疹的工作能力得到了顯著提升，目前所有實驗室都遵守標準檢測流程，并參與嚴格的質量控制計劃。另外，所有的區域參比實驗室和一些國家實驗室都開展了分子檢測，包括逆轉錄—聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和測序分析。全球專項實驗室和地區參比實驗室定期提供培訓，并召集年度會議來回顧進程和提出新的建議以改進實驗室監測質量。在許多國家GMRLN實驗室提供了一個平臺，以加強其他疫苗可預防疾病（Vaccine Preventable Diseases，VPDs）的實驗室檢測和監測的綜合能力，包括黃熱病和乙型腦炎，并支持發現和應對諸如埃博拉病毒、基孔肯雅熱病毒、登革熱病毒、寨卡病毒等引起的突發公共衛生事件。進一步整合包括輪狀病毒腹瀉在內的其他VPDs監測是可行的，而且這有助于維系用于建設和健全GMRLN能力方面的投資。

人力和財力方面的長期不足一直是GMRLN面臨的挑戰。隨著GVAP區域性麻疹和風疹消除目標的臨近，實驗室網絡的工作量將會不斷增加。實驗室網絡需要進一步的擴建以滿足高質量實驗室數據的需求，以支撐麻疹和風疹消除的確認，尤其是在東南亞地區，在緬甸和尼泊爾有2家新建國家級實驗室已被提上日程，在印度尼西亞、印度和泰國也將新建至少20家次國家級實驗室。為了應對由于人員流動和網絡擴建帶來的日益增長的培訓需求，GMRLN將在所有區域舉辦研討會和現場強化培訓活動。

為加強麻疹和風疹的消除工作，GMRLN將繼續開發和評估包括分子生物學方法在內的新型技術，例如RT-PCR以確診病例。高通量血清學試驗方法是用于更高效的人群免疫評估和偏遠地區快速病例確診的即時試驗，對該方法的評估證實其可作為潛在的新型工具，有廣泛的應用前景，包括二代基因測序應用在內的高級分子生物學技術，應能夠提高分子流行病學研究的能力。

隨著脊髓灰質炎的消滅，越來越多的努力將聚焦于實現區域性麻疹和風疹的消除這一目標上。脊髓灰質炎遺留的工作規劃已著手轉移脊髓灰質炎資源，用以加強常規免疫服務和消除麻疹與風疹的工作，并保持必要的脊髓灰質炎控制和監測功能。在許多國家，全球脊髓灰質炎實驗室網絡和全球麻疹和風疹實驗室網絡已經合并于同一機構，共享人力資源、管理框架、質量控制體系、技術培訓和生物安全操作程序。一個提供實時疾病監控的先進實驗室網絡取決于脊髓灰質炎消滅體系。因此，保障GMRLN的持續性，并不斷強化其建設，應作為脊髓灰質炎遺留工作規劃和資源轉移中的高度優先工作。

翻譯：周惠嘉

譯自MMWR 2016年65卷第17期438-442頁

原文及參考文獻請瀏覽：

http：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/mm6517a3.pdf