針?biāo)幉⒂弥委熗葱蕴悄虿∩窠?jīng)病變臨床研究*

侯勝開 高楠楠 屈 璐 潘艷伶

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

痛性糖尿病神經(jīng)病變（PDN）是糖尿病（DM）患者最常見的難治性并發(fā)癥和主要致殘因素之一，多伴有焦慮、抑郁、失眠等心理精神癥狀，對患者生存質(zhì)量及家庭和社會的危害極大［1-2］。本臨床研究應(yīng)用針刺加內(nèi)服加味活絡(luò)效靈丹治療，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2013年中國2型糖尿病防治指南》制定［3］。明確的糖尿病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與PDN表現(xiàn)相符；以下5項中有2項或2項以上陽性則可明確診斷：龍絲檢查，足部感覺減退或消失，振動覺異常，踝反射消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75歲，男女不限；符合PDN診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿配合治療，簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于35歲或大于75歲者；患有惡性腫瘤，精神障礙等疾??；合并嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等臟器原發(fā)性疾?。慌懦i腰椎病變，腦梗死，格林巴利綜合征，近期使用神經(jīng)毒性藥物等；妊娠期或哺乳期婦女；對本觀察使用藥物有過敏史者。

1.2 臨床資料 研究對象80例均是2015年9月至2017年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)門診及病房的患者，均符合PDN診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各40例。治療組男性19例，女性 21 例；年齡 35~72 歲，平均（54.92±10.65）歲。 對照組男性20例，女性20例；年齡39~74歲，平均（59.76±9.43）歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有病例均給予糖尿病知識健康教育，合理飲食、適量運動，使用降糖藥物等常規(guī)治療，使血糖控制在正常指標(biāo)范圍之內(nèi)。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服維生素B110 mg，每日3次（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號：151024522）；彌可保片 500 μg，每日 3次［Eisai衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號：1503057］。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺大陵、神門、血海、膈俞、足三里、三陰交等穴位；同時服用加味活絡(luò)效靈丹。針刺操作方法：以上穴位以75%酒精常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm毫針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號：DZ021-150228），行平補平瀉手法，針刺得氣后留針15 min，左右兩側(cè)交替針刺，每周針刺5次，休息2 d。加味活絡(luò)效靈丹組方：丹參20 g，當(dāng)歸10g，乳香 6 g，沒藥 6 g，水牛角 20 g，合歡皮 10 g，黃芪 20 g，生地黃 15 g，山茱萸肉 15 g，生山藥 15 g，枳殼 10 g，路路通15 g。頭煎加水400 mL文火煮取200 mL，次煎加水300 mL文火煮取150 mL，2煎混合，分早、中、晚餐后溫服，每日1劑。兩組均治療1個月為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察對照兩組患者VAS評分，正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床療效。1）疼痛評估方法：采用視覺模擬評分（VAS）計算，按照數(shù)字0~10從小到大表達(dá)疼痛的強度依次遞增。即0代表疼痛程度最輕，10代表疼痛程度最重。2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定評估法：NicoletEDx肌電誘發(fā)電位儀（北京市北科數(shù)字醫(yī)療公司生產(chǎn)）。治療前后分別檢測腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。3）隨訪復(fù)發(fā)率：兩組患者停藥后3個月，進(jìn)行隨訪統(tǒng)計。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。 臨床治愈：患者自覺疼痛完全消失，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。顯效：患者自覺疼痛明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增幅≥5 m/s。好轉(zhuǎn)：患者自覺疼痛減輕，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增幅＜5 m/s。無效：患者自覺疼痛無緩解，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度無改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗及 t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效、復(fù)發(fā)情況比較 見表1。治療組總有效率高于對照組，而復(fù)發(fā)率則低于對照組 （均P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效、復(fù)發(fā)情況比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 見表2。兩組治療前VAS疼痛評分差別不大（P＞0.05）。治療后治療組VAS疼痛評分較治療前有明顯改善 （均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 4 0 7.2 2±1.9 1 6.5 1±1.6 0*△對照組 4 0 7.3 7±1.5 6 6.8 8±1.8 6

2.3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見表3。兩組治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度差別不大（P＞0.05）。治療后治療組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前改善（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

組別 時間M N C V S N C V正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療組 治療前 4 3.9 0±2.3 7 4 3.5 4±2.6 8 4 0.1±2.2 0 4 0.5 5±1.7 1（n＝4 0） 治療后對照組 治療前4 6.8 0±5.1 4*△ 4 7.8 1±5.9 1*△4 3.5 0±1.8 3 3 5.4 3±2.3 6 4 4.9±5.3 9*△ 4 5.7 6±5.8 2*△4 0.5±1.6 1 4 2.6 1±2.2 0（n＝4 0） 治療后4 4.5 0±4.5 2 3 7.8 1±1.9 4 4 1.5±2.2 7 4 3.8 0±3.9 2

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PDN是以神經(jīng)病理性疼痛（NP）為突出表現(xiàn)的糖尿病神經(jīng)病變（DN），病變主要侵犯患者四肢及足部，疼痛特點為燒灼痛，針刺樣疼痛，夜晚疼痛明顯，多伴有精神抑郁及焦慮，而不良的精神狀態(tài)可使疼痛癥狀加重，使病情惡化。該病發(fā)病機制尚未完全明確［5］，一般認(rèn)為疼痛的產(chǎn)生與長期嚴(yán)重的高血糖毒性、脂代謝紊亂、微血管病變使神經(jīng)血管缺血缺氧有關(guān)。高糖狀態(tài)、神經(jīng)生長因子缺乏、氧化應(yīng)激，免疫損傷等多重因素共同作用下，導(dǎo)致神經(jīng)纖維軸突變性而發(fā)?。?］。目前針對PDN處理原則一是病因治療，二是改善疼痛癥狀［7］。主要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、5-HT重攝取抑制劑等藥物治療［8］，近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效較差，加之胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等副作用明顯，患者常不能耐受，導(dǎo)致治療失敗。因此臨床醫(yī)家大都在努力尋求療效穩(wěn)定、低毒副作用的治療方法，但結(jié)果仍不理想。本研究深究PDN的病機，采用針?biāo)幉⒂玫姆椒ǎ〉昧溯^理想的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 PDN屬于消渴兼證“筋痹”范疇［9］，為氣陰兩虛為本，心火偏熾，瘀血阻滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證［10］。 《素問·至真要大論》病機十九條“諸痛癢瘡皆屬于心”。王冰注曰“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生”，認(rèn)為疼痛與“心”密切相關(guān)?！额愖C治裁》曰“諸氣血凝滯，久而成痹”。“久痛入絡(luò)”，可見瘀血內(nèi)阻亦與“痛”“痹”關(guān)系密切。PDN患者疼痛多夜晚明顯或加重，符合瘀血內(nèi)阻疼痛之特點［11］。又心主血脈通于神明，主宰思想意識活動，而患者多伴有精神抑郁及焦慮失眠等心理精神癥狀，加之DM主要病機為陰虛燥熱。推論之PDN病位在筋，“瘀熱互結(jié)”是其發(fā)病重要病理基礎(chǔ)［12］，產(chǎn)生疼痛的主要機制為心火偏熾，心神被擾，瘀血阻滯，筋脈不通。因此以清心化瘀，通絡(luò)止痛治其標(biāo)實，益氣養(yǎng)陰治其本虛，為治療本病的根本原則。針刺選神門、大陵、血海、膈俞、足三里、三陰交。神門、大陵分別為手少陰心經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)原穴，具有清心寧神之功，膈俞，血?；钛?，足三里為足陽明經(jīng)“所入為合”，健脾以充后天氣血之源，是治療PDN的要穴［13］，三陰交穴為足三陰經(jīng)交會穴，平補足太陰、厥陰、少陰經(jīng)氣，具有益氣養(yǎng)陰清熱的功效；活絡(luò)效靈丹出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之“治氣血凝滯，痃廦癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”［14］。臨床用之治療氣血瘀滯之疼痛，每效如桴鼓，配伍水牛角、合歡皮、路路通以清心化瘀，理氣通絡(luò)止痛，功專PDN之標(biāo)實，生地黃、山藥、山茱萸肉、黃芪益氣養(yǎng)陰，健脾補腎以治其本虛；枳殼行氣以暢血行，以防補益之品阻礙脾胃之氣。諸藥合用使心火降，神志安寧，瘀血祛，本虛得補，痛趨緩解。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究：丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥主要成分為當(dāng)歸皂苷、當(dāng)歸多糖、樹脂及揮發(fā)油，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)PG分解等藥理作用；水牛角、合歡皮主要成分為膽甾醇、氨基酸、皂苷，具有良好的鎮(zhèn)靜止痛作用；生地黃、山藥、山茱萸肉、黃芪所含成分地黃素、薯蕷皂苷、山茱萸苷、黃芪皂苷、黃酮等具有降糖降脂，免疫調(diào)節(jié)，抗氧化等協(xié)同作用［15］。因此從中醫(yī)的病機和現(xiàn)代藥理學(xué)研究角度分析來看，針刺加內(nèi)服加味活絡(luò)效靈丹治療PDN，確有較好的治療作用。

綜上所述，本研究表明針刺加內(nèi)服加味活絡(luò)效靈丹可有效緩解PDN患者疼痛癥狀，改善病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床療效確切，復(fù)發(fā)率低，可以推廣應(yīng)用于臨床。

［1］ 陳家侖．臨床內(nèi)分泌學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：1169．

［2］ Hartemann A，Attal N，Bouhassira D，et al．Painful diabetic neuropathy： Diagnosis and management［J］．Diabetes Metab，2011，37（5）：377-388．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國 2型糖尿病防治指南（2013 年版）［J］．中華糖尿病雜志，2014，6（7）：450．

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：124-129．

［5］ Brilv，England J，F(xiàn)ranklin GM，et al．Evidence-based guideline： Treatment of painful diabetic neuropathy［J］．Neurology，2011，76（20）：1758．

［6］ 遲家敏．實用糖尿病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：31．

［7］ Mendel JR Sallel KZ．Pa：nfulsen so neuropathy［J］．N Engl J Med，2003，348（13）：1243-1255．

［8］ 夏萍．痛性糖尿病神經(jīng)病變藥物治療進(jìn)展［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（8）：661．

［9］ 潘艷伶，凌湘力．糖通飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察［J］．時珍國醫(yī)國藥，2009，2（11）：2829．

［10］朱琳．糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)辯治淺探［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2005，26（6）：59-60．

［11］李莉，王旭．糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療研究［J］．吉林中醫(yī)藥，2011，31（4）：310-311．

［12］何剛．吳素琴．蟲類藥治療糖尿病痛性神經(jīng)病變體會［C］．全國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)大會，2012．

［13］衣運玲，姜軍作．針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察［J］．中國臨床康復(fù)，2006，10（27）：146-148．

［14］張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：95-96．

［15］張鐵軍，陳常青．調(diào)節(jié)血壓血糖中藥研究與應(yīng)用［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：459-570．