芪棱湯對2型糖尿病并發腦梗死患者內脂素及糖脂代謝的影響*

鄧世芳 陳 威 卞 偉 蔣紅玉

（暨南大學第二臨床醫學院，廣東省深圳市人民醫院，廣東 深圳 518000）

近年來隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病的發病率不斷上升，導致多種并發癥的發生率也同時升高，其中腦梗死是常見的并發癥及主要致死原因之一。動脈粥樣硬化是2型糖尿病并發腦梗死的病理基礎［1］。國內外的許多研究發現，內脂素與缺氧、內皮功能紊亂、血管增生和炎癥等密切相關，它通過糖脂代謝、胰島素抵抗、炎癥及免疫調節等多種機制參與動脈粥樣硬化的發生和發展，內脂素有可能成為治療2型糖尿病并發腦梗死的新靶點，目前西醫在這方面的研究較多，但中醫相關研究尚欠缺。筆者以益氣養陰活血作為理論基礎，長期應用芪棱湯治療腦梗死取得較好的臨床療效。本臨床研究從內脂素入手，觀察芪棱湯對2型糖尿病并發腦梗死患者內脂素水平及糖脂代謝的影響，并探討其作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合《中國2型糖尿病防治指南（2010 年版）》有關 2 型糖尿病的診斷標準［2］及1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中符合動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標準［3］，且腦梗死發病后24 h至1月內就診，并經頭顱CT或MRI確診，年齡46～80歲。均排除1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、自身免疫性疾病、腦出血、心源性腦栓塞、先天發育異常所致腦梗死（包括血管畸形和動脈瘤等）、嚴重肝腎功能不全、感染及惡性腫瘤患者。

1.2 臨床資料 選取2014年10月至2017年5月深圳市人民醫院中醫科住院治療2型糖尿病并發腦梗死患者160例，按就診先后順序編號，再按隨機數字表法隨機分為芪棱湯組和對照組兩組各80例。芪棱湯組男性 41 例，女性 39 例；平均年齡（60.15±13.76）歲；體質量指數（BMI）（24.82±4.63） kg/m2。 對照組男性 43 例，女性 37 例；平均年齡（61.74±11.65）歲；BMI（24.43±4.81）kg/m2。兩組年齡、性別、病程、病情等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予2型糖尿病及急性腦梗死常規對癥治療［4］。芪棱湯組在對照組常規治療方案的基礎上，加用芪棱湯免煎顆粒（黃芪30 g，研三棱10 g，桑椹 10 g，天花粉 10 g，莪術 10 g，水蛭 5 g，枳殼 10 g），沖水至200 mL，分早晚2次口服，建議患者在飯后30 min服用，療程為30 d（住院期間未夠30 d的患者，則在出院后繼續口服芪棱湯免煎顆粒至療程結束）。

1.4 觀察指標 1）血清內脂素及糖脂代謝相關的指標檢測：分別于治療前1 d和治療結束后第1日，禁食12 h后清晨空腹，采集靜脈血，送至本院檢驗科采用全自動生化分析儀檢測兩組患者空腹血糖 （FPG）、餐后2 h血糖 （2 h PBG）、總膽固醇 （TC）、三酰甘油（TAG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）的水平；采用高效液相色譜儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清內脂素的水平。2）NIHSS評分：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［5］對患者神經功能缺損程度進行評估。NIHSS評分：0～5分為輕度神經功能缺損；6～13分為中度神經功能缺損；≥14分為重度神經功能缺損。于治療前及治療30 d后各進行1次評分，根據評分減少程度進行療效判定?；救篘IHSS減少90%～100%，病殘程度0級，患者肌力基本恢復至5級。顯著進步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級，患者肌力恢復至4級。進步：NIHSS減少18%～45%。無變化：NIHSS減少或者增加18%以內或惡化或死亡?；救?、顯著進步及進步均視為有效。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布或方差不齊采用秩和檢驗，計數資料用構成比率表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清內脂素水平比較 見表1。治療前，兩組血清內脂素水平差別不大（P＞0.05）。治療后，兩組血清內脂素水平均低于治療前（均P＜0.01），且治療后芪棱湯組血清內脂素水平較對照組明顯下降（均 P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清內脂素水平比較（ng/mL，±s）

表1 兩組治療前后血清內脂素水平比較（ng/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前 治療后芪棱湯組 8 0 4.5 8±0.5 7 3.5 9±0.4 6**△對照組 8 0 4.6 2±0.5 8 4.0 2±0.4 3**

2.2 兩組治療前后糖脂代謝相關指標的比較 見表2，表3。治療前，兩組 FPG、2 h PBG、HBA1C、TAG、TC、LDL及HDL的水平差別均不大（均P＞0.05）。治療后，兩組 FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平較治療前均明顯降低（均P＜0.01），且芪棱湯組治療后FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平均低于對照組（P＜0.05），而兩組TC、HDL水平則均無明顯變化（均P＞0.05）。

表2 兩組治療前后糖代謝相關指標比較（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后糖代謝相關指標比較（mmol/L，±s）

組 別 時 間 H b A 1 C（%）F P G 2 h P B G芪棱湯組 治療前 8.1 9±1.1 6（n＝8 0） 治療后 7.0 8±0.8 9**△對照組 治療前 8.2 1±1.1 5 7.2 8±1.1 1 1 1.4 3±1.8 6 5.6 7±0.7 3**△ 9.1 0±1.1 3**△7.1 8±1.2 2 1 1.5 3±1.7 2（n＝8 0） 治療后 7.5 0±0.8 5**6.2 7±0.8 4** 9.8 4±1.6 8**

表3 兩組治療前后脂代謝相關指標比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后脂代謝相關指標比較（mmol/L，±s）

組別 時間T A G T C L D L H D L芪棱湯組 治療前（n＝8 0） 治療后對照組 治療前2.6 3±0.5 7 6.3 2±0.7 4 4.2 1±0.6 4 2.0 1±0.4 4 1.6 7±0.4 1**△ 6.1 7±0.5 9 3.3 4±0.4 1**△ 1.9 6±0.3 7 2.5 8±0.6 0 6.2 3±0.6 6 4.2 2±0.7 1 1.9 9±0.5 3（n＝8 0） 治療后1.8 7±0.3 6** 6.0 7±0.7 2 3.5 4±0.4 9** 1.9 7±0.4 5

2.3 兩組神經功能缺損臨床療效比較 見表4。芪棱湯組神經功能缺損療效的總有效率高于對照組 （P＜0.05）。

表4 兩組神經功能缺損臨床療效比較（n）

3 討 論

研究發現，糖尿病患者發生腦梗死的機率明顯高于正常人，隨之與腦梗死有關的癡呆和卒中復發的危險均明顯增高［6-9］，這些危險性是健康人的3～5倍，且預后不良。糖尿病患者長期處于高血糖狀態會損傷血管內皮細胞，降低血管壁彈性，同時使血小板活性增強，脂質代謝紊亂，循環中纖維蛋白原升高，造成血液呈高凝高黏度狀態，氧自由基增多［10］，進而導致微循環淤滯，組織缺氧，最終形成動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化是腦梗死發病的基礎。因此要改善糖尿病性腦梗死的預后，必須積極控制高血糖、血脂代謝紊亂、高血壓及肥胖等相關危險因素。

內脂素是由日本科學家Fukuhara等［11］于2005年發現的脂肪因子，其在內臟脂肪組織中高度表達，持續高血糖狀態可促進內脂素的過度表達。高水平的內脂素可能通過以下機制促進糖尿病患者動脈粥樣硬化的形成，從而發展成為腦梗死：一是內脂素可影響血脂代謝，促進糖尿病患者動脈粥樣硬化的形成［12］；二是高血糖可使內脂素表達水平增高，內脂素又與白介素-1、白介素-6及腫瘤壞死因子-α等多種炎癥因子存在交互作用，加速血管內皮細胞功能受損［13］。三是內脂素可能增加胰島素抵抗的風險，從而促進動脈粥樣硬化的形成［14］；四是內脂素還可通過依賴煙酰胺腺嘌呤二核苷酸途徑促進血管平滑肌細胞成熟及延長其壽命，參與并促進纖維帽形成，促進動脈粥樣硬化斑塊形成［15］。因此作為引起動脈粥樣硬化的獨立危險因子的內脂素，其在糖尿病并發腦梗死的發生、發展中具有一定的作用?；谝陨习l現，筆者采用芪棱湯對2型糖尿病并發腦梗死患者進行干預，并以內脂素作為觀察指標，結果發現對照組通過調脂穩斑等基礎治療雖可降低內脂素水平，但聯合應用芪棱湯后，對內脂素水平有更明顯的抑制作用，提示芪棱湯可通過有效抑制內脂素水平，改善動脈粥樣硬化程度，從而阻止損傷的進一步擴大，而芪棱湯對內脂素的抑制機制尚需進一步研究。

糖尿病并發腦梗死在中醫學上應當屬消渴病合并中風范疇。兩者雖然屬于不同類型的疾病，但關系密切，如《素問·通評虛實論》中明確提出“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人則高粱之疾也”，說明消癉、偏枯均與肥甘厚味等因素有關。至金元以后，有些醫家也逐漸意識到，消渴病久之，會導致中風偏枯或為風痱等疾。目前對糖尿病并發腦梗死的病機仍沒有統一的認識，但多數醫家均認為消渴病久，氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻，發為中風是本病的主要病機，當以益氣養陰，活血通絡為法，芪棱湯即在益氣活血的基礎上，結合“增液行舟”理論所創立，該方由黃芪、三棱、水蛭、天花粉、桑葚等組成，在筆者前期大量的臨床及實驗研究中，發現芪棱湯對腦梗死有較好的臨床療效。

本研究通過測定2型糖尿病并發腦梗死患者糖脂代謝相關指標，發現聯合芪棱湯治療較常規治療能更好抑制與糖脂代謝相關的內脂素高表達，從而降低FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平， 說明芪棱湯可能通過抑制內脂素水平改善糖脂代謝紊亂，延緩或降低動脈粥樣硬化的程度，改善腦梗死患者的臨床癥狀、證候積分及預后，為臨床用藥提供了新的選擇。

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