真武湯合血府逐瘀湯對慢性心力衰竭患者血脂及炎性因子的影響*

許一帆 劉明懷 楊子平 胡雪松 石立鵬 彭方毅

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300；3.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 200120）

慢性心力衰竭（CHF）是因心臟功能或者結構異常導致心臟射血功能受損或心室充盈而出現的一種復雜的臨床綜合征［1］。近幾年來，我國慢性心衰發病率呈明顯的增長趨勢，且未來的8年或更長時間內，我國慢性心力衰竭的患病率仍將繼續上升［2］。研究表明［3-4］，一些炎性因子如 C 反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等在慢性心力衰竭的發病機制中發揮了重要的作用。在中醫學中無“心衰”這一病名，而西醫學的慢性心衰根據癥狀可歸屬于中醫的“水腫”“喘證”“心悸”等范疇，根據其臨床癥狀，多數醫家認為本病病性屬本虛標實，本虛以心氣、心陽虛為主；標實以血瘀、痰濕為主［5］。近年來，中醫治療慢性心衰的臨床療效越來越得到重視，筆者在西醫常規基礎治療的同時，采用真武湯合血府逐瘀湯治療心衰，并觀察其對臨床療效、中醫證候積分、血脂及炎性因子的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》制定［6］。心功能分級為Ⅰ級：無活動受限，日常活動不引起明顯的乏力、疲倦、心悸或氣促；Ⅱ級：有輕度的活動受限，靜息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的乏力、疲倦、氣促或心悸；Ⅲ級：有明顯的活動受限，靜息時可無癥狀，輕于日常體力活動即引起明顯乏力、疲倦、氣促或心悸；Ⅳ級：靜息時也有明顯不適，稍有活動即加重不適癥狀。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中陽虛水泛兼血瘀證的辨證標準。主癥：心悸、氣促或不得臥；咯泡沫樣痰；顏面或肢體浮腫；畏寒肢冷。次癥：煩躁汗出；面色晦暗、口唇青紫；尿少腹脹；伴胸水或腹水。舌象：舌淡紅或紫暗，苔白滑。脈象：脈細促或結代。患者具有1項主證，兼具2項及以上次證者，及舌象、脈象符合，即可診斷。2）納入標準：符合心力衰竭西醫診斷標準及中醫證候辨證標準，且心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級患者；中醫辨證為陽虛水泛兼血瘀證者；年齡在40~65歲；1周內未服用其他中藥湯劑或中成藥者。3）排除標準：年齡＜40歲或年齡＞65歲；由于肝、腎等重要臟器衰竭所致心衰者；重度心力衰竭、心功能分級非Ⅱ、Ⅲ級者；內分泌系統、造血系統等具有嚴重原發疾病的患者；精神病患者；合并有心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、未修補的瓣膜病等能增加死亡率疾病的患者；過敏體質及對藥物過敏者；近1周內服用過或正在服用其他中藥或中成藥。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月在重慶市墊江縣中醫院心病科住院部住院治療的慢性心力衰竭患者70例，依照隨機數字表分為對照組和治療組各35例。治療組男性17例，女性18例；年齡（62.10±2.80）歲；病程 2.1~5.3 年，平均（3.22±0.92）年；既往有高脂血癥者12例，糖尿病7例，高血壓病史者7例，冠心病8例。對照組男性18例，女性17例；年齡（59.70±4.10）歲；病程 2.3~5.1 年，平均（3.11±0.52）年；既往有高脂血癥者14例，糖尿病5例，冠心病10例，高血壓病史者9例。兩組年齡、性別、病程等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以慢性心力衰竭西醫常規基礎治療，包括誘發因素去除、限制水鹽攝入、原發性疾病的治療、控制高血壓、休息等。藥物治療包括：厄貝沙坦（Sanofi Clir SNC，國藥準字 H20140007）150 mg，每日1次；比索洛爾（北京朗依制藥公司，國藥準字H20000043）1.25 mg，每日 1次，逐漸增加至目標劑量并維持；螺內酯（上海信誼萬象藥業公司，國藥準字H31021273）20 mg，每日 1 次；利尿劑予呋塞米（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163）20 mg，每日1次，根據水腫的輕重更改利尿劑劑量，并注意檢測電解質并維持水/電解質平衡；地高辛（上海信誼萬象藥業公司，國藥準字H31020678）0.125 mg，每日1次。治療組在對照組西醫常規治療的同時再予溫陽利水、活血祛瘀之真武湯合血府逐瘀湯：茯苓9 g，芍藥9 g，白術 15 g，生姜 9 g，制附子 9 g，當歸 9 g，生地黃9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，枳殼 6 g，赤芍 6 g，柴胡 3 g，桔梗6 g，川芍15 g，牛膝9 g，甘草6 g。所用中藥均來自墊江縣中醫院中藥房，并由醫院煎藥房統一煎藥，每日1劑，共400 mL，早、晚各溫服200 mL。兩組均以4周為1個療程，治療1個療程后進行療效評定。

1.4 觀察指標 于治療前及治療1個療程后，觀察比較兩組臨床療效、中醫證候積分、血脂 ［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］、炎性因子（CRP、IL-6、TNF-α）指標水平變化，同時觀察其他臨床癥狀。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀基本消失或完全消失，心功能判定達到Ⅰ級或心功能提高2級以上，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀明顯好轉，心功能提高1級，但未達到2級，證候積分減少≥30%但＜70%。無效：臨床癥狀無明顯好轉或惡化，心功能提高不足1級或更嚴重，證候積分減少＜30%或積分較治療前更高。以顯效加有效為總有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，同組治療前后的比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療4周即1個療程后，治療組總體有效率比對照組高（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療1個療程后，治療組中醫證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 3 5 1 6.3 8±5.1 2 1 0.4 5±3.2 7對照組 3 5 1 5.8 6±5.3 5 1 3.3 2±3.1 5

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 見表3。治療前兩組血脂水平比較，差別不大（P＞0.05）。治療后兩組血脂（TAG、TC、HDL-C、LDL-C）水平均較治療前有不同程度改善（均P＜0.01），且治療后血脂水平治療組改善均優于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別 時間T A G T C H D L-C L D L-C治療組 治療前（n＝3 5） 治療后對照組 治療前2.5 3±0.4 4 6.6 1±1.4 9 0.8 8±0.2 7 3.8 0±1.0 2 1.5 7±0.3 0**△ 4.5 8±1.3 7**△ 1.2 3±0.1 8**△ 2.8 2±0.6 0**△2.7 6±0.5 7 6.8 0±1.5 8 0.8 5±0.2 0 3.9 9±0.9 8（n＝3 5） 治療后1.9 2±0.5 4** 5.3 5±1.1 9**0.9 9±0.1 4** 3.1 3±0.4 9**

2.4 兩組治療前后炎性因子比較 見表4。治療前兩組炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差別均不大（均 P＞0.05）； 治療后兩組 CRP、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.01），治療后治療組 CRP、TNF-α、IL-6表達水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

組 別 時 間 I L-6（n g/L）C R P（g/L） T N F-α（n g/L）治療組 治療前 7 6.8 5±1 0.4 2（n＝3 5） 治療后 5 6.2 3±8.1 6**△對照組 治療前 7 5.4 8±1 2.2 1 1 4.7 5±2.1 2 2 7.7 8±3.4 8 7.1 6±1.2 5**△ 1 4.5 4±3.3 2**△1 4.2 4±1.8 6 2 8.6 5±3.6 6（n＝3 5） 治療后 6 5.6 9±9.3 6**1 2.5 6±1.1 8** 2 1.3 8±6.6 5**

3 討 論

CHF是指心肌功能和結構因為任何病因發生改變，導致心室射血功能降低而引起的一組復雜臨床綜合征，是臨床常見的心血管疾?。?］。CHF的死亡率及患病率一直高居不下，國內外學者預測其可能在本世紀末成為居民死亡的首要病因［8］。

當機體出現慢性心力衰竭時，損傷的心肌組織會促進巨噬細胞釋放炎癥因子如TNF-α、IL-6等，有大量相關研究表明CHF與炎癥反應有相關性［9］。其中CRP是機體組織損傷或受到微生物入侵等炎癥性刺激時，由肝臟合成的急性時相蛋白——CRP的水平上升一般與炎癥反應的擴張有顯著的相關性［10］。TNF-α是由脂肪細胞和巨噬細胞產生的一種促炎細胞因子，其刺激生成的一系列炎癥因子在動脈粥樣硬化形成過程中具有非常重要的作用［11］。IL-6是由活化的T細胞和成纖維細胞產生的淋巴因子，其能通過炎癥反應及凝血作用對動脈內粥樣斑塊的穩定性產生影響，從而導致CHF的發生［12］。血脂是血清中脂類的總稱，其在機體內的代謝異常會導致動脈內粥樣硬化及脂質聚集，進而使動脈血液供應出現障礙，最終導致患者心肌缺血而引起冠心病。冠心病又同時是心力衰竭的主要誘發因素［13］，因此，冠心病心力衰竭患者的血脂水平可能對其預后有一定的相關性［14］。

在中醫學中，中醫古籍里沒有“心衰”這一病名。而“心衰”一詞最早見于西晉王叔和的《脈經·脾胃部第三》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，然而其中“心衰”是對五臟生克關系病機的描述，并非對心氣衰微產生的原因作解釋，與現代醫學概念中的“心力衰竭”有較大的差異。近年來，隨著社會不斷發展，心力衰竭作為近幾年最常見的心血管疾病之一，中醫學家對該病越來越重視，并在“十二五”規劃教材《中醫內科學》中第一次添加“心衰病”這一中醫病名，與西醫學的急性心力衰竭、慢性心力衰竭相對應。雖然傳統中醫學沒有“心衰”這一病名，但是其在“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等病證的論述中，有許多與現代醫學的心力衰竭表現相類似。如《黃帝內經》有“心脹者，煩心短氣，臥不安”“水病下為腫、大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病”等與現代醫學慢性心力衰竭表現相似的描述。綜合中醫古籍及現代醫家的觀點［15］，CHF的病因主要為外邪侵襲、飲食勞倦、七情內傷等，其病機主要是心之氣陽虧虛，導致血脈瘀阻，痰濁水飲不化，疾病發展后期，氣血、水濕、痰瘀互為因果，使疾病惡化，病性屬本虛標實之證?？v觀歷代醫家對心衰病的治療經驗，總的治療原則是心腎同治、標本兼顧，以益氣溫陽利水之法為主?；趯HF病因病機及治法的認識，筆者在西醫常規治療的基礎上聯合真武湯合血府逐瘀湯治療CHF，并將調脂及降低炎性因子水平作為該組方治療的靶目標，旨在將該方推廣應用到臨床心衰治療中，以提高心衰患者的預后及療效。該方以治療陽虛水泛為代表的真武湯為基礎，以附子溫腎陽以化氣行水，白術健脾燥濕、茯苓利水，再配以血府逐瘀湯，既有溫陽利水之效，又奏活血祛瘀之功，心腎同治，兼顧標本。

研究結果提示，治療后兩組炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前均降低（P＜0.05），治療后炎性因子水平治療組均低于對照組（均P＜0.05）。治療后兩組血脂TAG、TC、HDL-C、LDL-C水平均較治療前有不同程度改善（均P＜0.05），治療后血脂指標水平改善治療組均優于對照組（均P＜0.05）。以上結果表明，采用真武湯合血府逐瘀湯輔助治療CHF，效果優于單純西藥治療，方中溫陽利水、活血化瘀之中藥可能對拮抗炎癥因子釋放、改善炎癥狀態、調節脂質含量等方面有所幫助，這也可能是其治療CHF取得療效的機制之一。但由于本研究樣本量較小，該方對CHF預后改善的現代藥理學機制尚有待進一步研究探索。

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