膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后新膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)

王萍，劉華之，李莉莉

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院VIP病區(qū)，江西 贛州 341000）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[1]。由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者的生活質(zhì)量造成較大的影響，這無疑對手術(shù)患者的護(hù)理提出了更高的要求[2]。本院2012年1月～2017年5月實(shí)施34例膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入比較患者共34例，男28例，女6例。年齡38～79歲，平均（62.0±5.2）歲。臨床表現(xiàn)多為間歇性無痛性肉眼血尿，病程2～22個月。行膀胱鏡檢查并取組織活檢證實(shí)為尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級；3例為TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤，1例為膀胱部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤；CT及MRI檢查20例均無膀胱外浸潤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前第3天開始腸道準(zhǔn)備，口服氟哌酸、甲硝唑，半流質(zhì)飲食3天，流質(zhì)飲食1天，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散水溶液及術(shù)晨生理鹽水清潔灌腸、留置胃腸減壓管，腸道準(zhǔn)備期間注意維持體液平衡及營養(yǎng)供給。34例均在腹腔鏡下行根治性膀胱全切除術(shù)+原位新膀胱術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 加強(qiáng)健康宣教 患者被確診為膀胱癌后心理負(fù)擔(dān)較重,擔(dān)心手術(shù)成功與否、治療費(fèi)用及預(yù)后情況，存在一定的心理壓力[3]。護(hù)理時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo),并利用同類疾病病友的康復(fù)示教，增強(qiáng)其治療的信心。在術(shù)前讓患者知道術(shù)后恢復(fù)要有一個長期康復(fù)訓(xùn)練的過程[2]，同時向患者強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)新膀胱功能訓(xùn)練的重要性及有效性，爭取早期取得患者的積極配合。由于康復(fù)必須取得患者的主動參與才能獲得滿意效果，因此應(yīng)該根據(jù)患者病情的不同階段制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)計劃，將心理治療貫穿于疾病治療的整個過程[4]。

1.2.2 術(shù)前盆底肌肉功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)前1周，由泌尿外科專科護(hù)士對患者進(jìn)行評估及教導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌肉功能鍛煉，患者取仰臥位、坐位、行走時，深吸氣，收縮盆底部肌肉，10～15 s/次，然后放松10 s，重復(fù)30次，每天3次。本組20例患者依從性均良好。

1.2.3 定時夾放導(dǎo)尿管 手術(shù)3周左右先行膀胱造影檢查，證實(shí)新膀胱愈合良好后適當(dāng)夾閉尿管，開始時約每30 min貯尿達(dá)50 ml放尿1次，逐步改為每1 h放尿1次，觀察新膀胱的儲尿量，同時鍛煉新膀胱的反射功能，避免新膀胱內(nèi)尿液過多，出現(xiàn)排尿困難，尿潴留。導(dǎo)尿管開放時，囑患者做增加腹壓排尿動作，雙手按壓膀胱區(qū)，尿液放完后重新夾閉尿管。記錄每次引流出尿液的量，當(dāng)每次尿量達(dá)到150 ml以上時可拔除導(dǎo)尿管[5]。

1.2.4 新膀胱功能鍛煉 原位回腸膀胱切除了膀胱及前列腺，導(dǎo)致尿道內(nèi)擴(kuò)約肌的破壞，同時尿道長度的縮短，導(dǎo)致尿道阻力減低，并且新膀胱由腸管構(gòu)成，相對于原有的膀胱，充盈感覺喪失，因?yàn)樾掳螂椎氖湛s主要靠腹腔內(nèi)壓和新膀胱本身收縮力，所以必需進(jìn)行貯尿排尿功能的訓(xùn)練來恢復(fù)新膀胱的充盈感覺[6]。臨床上主張早期進(jìn)行提肛肌鍛煉，一般可在術(shù)后第3天起開始進(jìn)行，逐漸增加鍛煉的幅度，延長鍛煉的時間。鍛煉方法可采用多種姿勢，主要步驟如下：①初期，由于傷口疼痛原因，可試行以下運(yùn)動以加強(qiáng)肌肉收縮力。平臥位：雙膝屈曲抬高，雙膝用力向內(nèi)收緊內(nèi)側(cè)肌肉；護(hù)士右手戴指套，涂抹石蠟油，右手食指伸進(jìn)患者肛門內(nèi)，協(xié)助患者收縮肛門。②掌握了收緊會陰肌肉后，加強(qiáng)收緊會陰肌肉的力度的訓(xùn)練。仰臥時，雙膝屈曲，收緊10～15 s/次，然后放松10 s，重復(fù)l0次；下床活動時，試作憋尿動作，收緊會陰肌肉10～15 s/次，然后放松10 s，重復(fù)l0次。③掌握了上述動作要領(lǐng)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌鍛煉，即平靜地呼吸，吸氣時腹肌、臀肌、肛門括約肌、會陰部肌肉同時收縮，保持15～18 s，呼氣時放松，每天3次，每次30下。

1.2.5 增加腹壓排尿 拔尿管后要指導(dǎo)患者掌握腹壓排尿，方法為：無論男女在早期均采用下蹲姿勢排尿。每次排尿時雙手置于下腹部膀胱區(qū)，隨排尿動作按壓下腹部，靠增加腹壓排尿。排尿結(jié)束后，雙手加壓，并配合腹壓，排出膀胱內(nèi)殘余尿，記錄殘余尿量。并配合排尿止尿法：在排尿過程中，有意識地收縮會陰部，中止排尿，然后放松會陰部肌肉，繼續(xù)排尿。如此反復(fù)，直至將尿排空，每天2～3次。

1.2.6 記錄排尿日記 拔除導(dǎo)尿管后，記錄排尿日記，內(nèi)容主要包括排尿時間、次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、每天使用尿墊數(shù)量。

1.2.7 多飲水 指導(dǎo)患者每天飲水2 000～2 500 ml，增加尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)。

1.2.8 尿失禁的預(yù)防 包括日間尿失禁及夜間尿失禁[1]，后者較為常見。本組20例患者在拔除尿管后均出現(xiàn)夜間不同程度的尿失禁。為保證患者夜間睡眠充分，減少并發(fā)癥，傍晚后囑其適當(dāng)減少飲水量，并每隔3～4 h提醒患者排尿1次；若尿失禁癥狀嚴(yán)重者，在訓(xùn)練新膀胱容量時可采用成人尿墊[7]。1周后18例患者能夜間自主控尿2～4 h，2例患者25～45 d夜間自主控尿2 h。

1.2.9 出院指導(dǎo)及隨訪 向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后終身定期隨訪的必要性和重要性。囑患者進(jìn)食低鹽低脂飲食，避免接觸化學(xué)類物質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料；計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組18例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后日間均能在腹壓協(xié)助下完成排尿，尿量150～200 ml/次，夜間均發(fā)生不同程度的尿失禁，通過鍛煉1周后18例患者能夜間自主控尿2～4 h，152～215 ml/次；2例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)急迫性尿失禁，我們給予全方位的健康宣教，督促加強(qiáng)提肛肌鍛練及增加腹壓排尿等方法，患者25～45 d后控尿滿意，每次排尿200～250 ml；B超測新膀胱殘余尿量0～28 ml。20例患者均獲得隨訪，1～60個月，日間排尿4～7次，夜間2～4次。患者自覺不影響工作和生活，生活質(zhì)量好。對照組14例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后均不同程度出現(xiàn)夜尿失禁，未經(jīng)過新膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)，只對一般患者行康復(fù)治療，13例患者仍然出現(xiàn)夜尿失禁，見表1。

表 1 兩組患者尿控效果比較Table 1 Comparison of the urinary control of two groups patients

3 討論

膀胱全切回腸膀胱術(shù)，在原位替代膀胱，是一種理想的手術(shù)方式。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①容量大（250～400 ml），貯尿壓低，有可靠的抗返流機(jī)制；②基本上使患者恢復(fù)了生理排尿；③永遠(yuǎn)擺脫了配戴尿袋的束縛，生存質(zhì)量極大的提高；④提高了患者的生存期限。

原位新膀胱術(shù)極易發(fā)生尿失禁，而尿失禁的長期存在，將會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和導(dǎo)致上尿路功能損害。術(shù)后護(hù)理干預(yù)是預(yù)防、治療和改善這一危害的重要手段，通過護(hù)理，可改善患者排尿功能，增加膀胱容量，指導(dǎo)排尿行為及進(jìn)行上尿路功能監(jiān)測，大大減少失禁的危害。從表1提示：膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后新膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)對尿控效果研究組和對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后新膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)對尿控效果顯著。臨床上應(yīng)重視以下三個因素：①膀胱容量和安全容量。膀胱容量是影響術(shù)后尿失禁的重要因素，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，400 ml以上的膀胱容量會讓患者有較滿意的控尿能力，而這樣的膀胱容量不能期望在短時間內(nèi)達(dá)到，這種循序漸進(jìn)地增加膀胱容量既需要醫(yī)護(hù)人員的耐心指導(dǎo)，也需要患者的積極配合。在膀胱容量的觀測方面，安全容量是個重要的概念。指具有不影響上尿路功能的膀胱內(nèi)壓力時的膀胱容量，因此，膀胱容量增加時，必要時行尿動力學(xué)檢查及上尿路功能檢測。②行為指導(dǎo)的重要性。行為指導(dǎo)必須持之以恒，養(yǎng)成記錄排尿日記的習(xí)慣，并根據(jù)排尿的情況及時調(diào)整盆底肌肉功能鍛煉的時間及次數(shù)。③長期隨訪的重要性。建立長期隨訪機(jī)制，隨訪為醫(yī)務(wù)人員的電話隨訪及患者的定期門診復(fù)查，由專業(yè)的泌尿外科醫(yī)務(wù)人員對其康復(fù)情況進(jìn)行評估，并提供指導(dǎo)。遠(yuǎn)期療效還需要長期隨訪。在今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)隨訪，加長隨訪時間，做好健康宣教，積累經(jīng)驗(yàn)，在最大程度上提高患者的生活質(zhì)量。

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