筋膜縫合技術在主動脈瘤腔內修復術中的應用研究

黃國飛，李俊，賀俊文，楊勇，李龍龍

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）治療主動脈疾病，如胸主動脈瘤（TAA）、腹主動脈瘤（AAA）、急性胸腹主動脈夾層和創傷性主動脈損傷（TAI）等威脅生命的疾病，具有手術創傷小、術中失血少、術后疼痛及并發癥少[1-3]，因此受到廣大醫護工作者及患者的青睞。術中使用的覆膜支架輸送系統外徑較粗，需外科切開顯露股動脈或者使用血管縫合裝置（vascular closure device，VCD）。然而外科切開股動脈所需手術時間長，術中出血較多，存在神經損傷、淋巴漏、傷口愈合不良等可能。與股動脈切開相比，術中使用血管縫合器經皮穿刺具有微創、縮短手術時間、減少住院天數、傷口并發癥低等優點，但對于肥胖、血管明顯鈣化、髂動脈扭曲的患者來說，術中股動脈穿刺困難，術后出血、皮下血腫、假性動脈瘤等并發癥增多，并且血管縫合器價格高昂，增加了患者的經濟負擔及醫保壓力，因此有待改善。1997年Diethrich等第一次提出了筋膜縫合技術[4（]fascia closure technique，FST），即縫合股動脈穿刺處周圍的篩狀筋膜來閉合股動脈切口，Larzon等[5]于2006年對這一技術進行了具體的描述與評估，認為這項技術安全可靠，操作時間短，并發癥發生率低，不增加患者住院時間且能減少住院費用。我科于2013年1月起應用筋膜縫合技術（FST）閉合主動脈疾病EVAR術后股動脈切口，效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年12月德陽市人民醫院擬行EVAR的主動脈瘤患者23例，其中男17例，女6例，平均年齡（71.25±12.58）歲，其中腹主動脈瘤18例，胸主動脈瘤5例，術前均行CTA檢查證實，且符合手術指征。所有患者髂動脈、雙側股動脈條件良好，管腔無明顯狹窄，股動脈前壁無嚴重的動脈粥樣硬化。術前與患方進行充分的醫患溝通，EVAR術后采用筋膜縫合技術閉合股動脈，如術中閉合失敗，立即切開暴露股動脈，并直視下予以縫合，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械類型 EVAR術中使用美敦力和上海微創兩種覆膜支架系統，胸主動脈輸送系統外徑25～28 F，腹主動脈瘤外徑18～25 F，髂支外徑14～18 F。

1.2.2 手術方法 23例患者均行股動脈穿刺置入直徑5F的血管鞘，術中造影確認穿刺點位于股總動脈，穿刺點周圍血管無明顯狹窄及嚴重鈣化，股總動脈管腔內徑＞8 mm。然后按常規手術流程進行EVAR操作。操作結束后保留軟導絲及血管鞘，以血管鞘為中心，做一長約2～4 cm縱形切口，分離皮下組織直至篩狀筋膜，切忌打開篩狀筋膜，以血管鞘為中心，據血管鞘邊緣約0.5 cm使用2-0Prolene血管線做一倒“U”型縫合，縫針要穿過篩狀筋膜到達股動脈表面，勿縫住血管壁；然后退出血管鞘，保留導絲，收緊縫線，如無出血，退出導絲，縫線予以打結固定后縫合皮下組織，皮膚；如退出血管鞘，收緊縫線，仍有出血發生，則立即插入血管鞘避免出血，予以3-0Prolene血管線做一個淺的“Z”形縫合，然后退出血管鞘，收緊縫線，如出血停止，退出導絲，兩根縫線分別打結后逐層關閉切口。如仍然出血不止，立即插入血管鞘，按照股動脈切開方法予以處置。術后予以抗血小板治療和預防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察項目 統計手術技術成功率及切口并發癥發生情況。切口并發癥指EVAR術后發生的任何與動脈入路相關的并發癥，包括術后切口出血、皮下血腫、切口脂肪液化、切口感染、淋巴漏、股動脈假性動脈瘤形成以及手術操作引起的股動脈狹窄導致下肢缺血。

1.4 隨訪 術后1周，1個月、6個月及隨后每年進行電話或門診隨訪，行CTA和多普勒超聲檢查，了解有無上述切口并發癥的發生。

2 結果

技術實施情況：23例患者共有41處股動脈切口行筋膜縫合技術閉合，另外5處股動脈切口因只予以5 F血管鞘造影，術畢局部壓迫后止血徹底。41處切口中有38處成功實施筋膜縫合技術,2處切口止血不滿意后擴大腹股溝切口，暴露股動脈后于直視下縫合。1處切口縫合后下肢缺血，經探查發現縫針過深，股動脈壁被縫住，打結后導致血管狹窄，拆除縫線后于直視下縫合股動脈后血運恢復。整體技術成功率為92.7%（38/41）。

切口并發癥：術后1周內有1例患者出現切口出血，經局部壓迫后治愈，2例患者切口出現脂肪液化，經局部換藥后治愈；術后1個月有1例患者發現股動脈假性動脈瘤形成（3.5 cm×2 cm），在彩超引導下于假性動脈瘤內靜注凝血酶后緩解。以后隨訪未見有新的切口并發癥發生，見表1。

表1 41例筋膜縫合縫合術后隨訪情況Table 1 Follow-up of 41 fascia closure technique

3 討論

1991年，阿根廷醫生Parodi等[6]首次采用腔內修復術（EVAR）成功治療腹主動脈瘤，推動了血管外科飛速發展。與傳統的開放手術相比，EVAR具有更短的住院時間，更低的死亡率，因此作為當今主動脈疾病的首選。傳統的EVAR手術入路為股動脈切開暴露股動脈，但手術時間長，術中出血多，術后切口并發癥發生機率大。1999年，Hass等[7]報道采用Prostarl XL縫合裝置經皮穿刺行主動脈瘤腔內修復術（Percutaneous endovascular aneurysm repair，PEVRR）安全有效,近十幾年來已經逐步完善并廣泛應用于臨床。與傳統的股動脈切開相比，PEVAR手術時間短[3，8]、不延長住院時間[9]，同時局部創傷小，避免損傷腹股溝導致局部疤痕增生，降低切口感染及淋巴漏的發生率[10-12]。然而PEVRR使用受到患者肥胖體型、血管鈣化、髂動脈扭曲、股總動脈分叉位置過高等因素的影響，對于這類患者穿刺成功率降低，同時容易出現相關的穿刺并發癥，如術后出血、動脈栓塞、股動脈假性動脈瘤形成等。Koreny等[13]回顧性分析30個實驗中心4 000例患者行PEVAR，結果發現與股動脈切開相比，其術后出現出血的相對危險度（RR）達到1.89,而假性動脈瘤的相對危險度（RR）達到5.40。因此需要探索出一種更好的方法用于EVAR中，減少相關并發癥，同時減少因使用血管縫合器的醫療費用。

2006年Larzon等[5]在EVAR術中成功使用FST，并統計分析了2006～2009年間所行的81例FST并發癥[14]，術中技術成功率達到99%（80/81）,1例患者失敗主要是由于術中切口出血而中轉暴露股動脈后縫合。術后3天內，有2例患者因縫合后股動脈狹窄導致下肢缺血而行股動脈補片，血管成型術后緩解；1例患者于術后5天出現股動脈假性動脈瘤，于彩超引導下注射凝血酶后緩解。Harrison等[15]采用FST關閉69例股動脈切口，其技術成功率與術后并發癥與Larzon研究相似，但患者早期且反復使用彩超觀察切口及下肢血運發現有4例股動脈假性動脈瘤發生，大小在6～10 mm，之后動態隨訪無明顯變化未予處置，其建議術者使用彩超嚴密觀查切口及下肢血運，這樣可能會盡早發現并發癥，并作及時處理。

在本研究中，FST的技術成功率達到92.7%（38/41），術中2例患者切口出血均快速中轉暴露股動脈后縫合；1例患者下肢缺血為術中股動脈縫合后發生，在以后的縫合過程中我們于透視下，必要時靜推少許造影劑明確縫針的位置，避免因縫合過深導致血管狹窄，從而避免了因縫合不當而出現下肢血運障礙。1例股動脈假性動脈瘤于彩超引導下靜推凝血酶，局部加壓包扎后消失。患者的腹股溝切口長約2～4 cm，術后只有2例肥胖患者出現切口脂肪液化，無切口感染及淋巴瘺發生，長期隨訪未見有皮下神經損傷所導致的麻木等不適。

綜上所述，本研究的結果進一步證明了FST的安全性及可行性，其操作簡便、微創、并發癥發生率低且易于處置，并能減少因行PEVAR所使用血管縫合器的費用，值得在臨床推廣使用。

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