俯臥位通氣在腎移植術后重度ARDS患者中的護理效果探討

張春秀，江一平

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 廣州 510260）

腎移植患者術后需常規(guī)使用免疫抑制劑，機體免疫功能混亂，極易出現肺部感染［1］，感染發(fā)生率可達 9%～16%［2］，且病情復雜、進展迅猛，易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），嚴重威脅患者生命，死亡率高。俯臥位通氣（prone position ventilation），可以降低跨膜壓壓力梯度，增加肺泡通氣，改善通氣血流V/Q，顯著改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合［3］。俯臥位作為一種有效的輔助治療手段，開始逐漸受到重視［4］。現將本院ICU采取的俯臥位通氣護理的具體內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2015年12月廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院ICU 16例腎移植術后重度ARDS患者為對照組，2016年1月～2016年12月ICU25例腎移植術后重度ARDS患者為觀察組，對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組確診為重度ARDS當天即采取俯臥位通氣，每天俯臥時間12～16 h，記錄兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（Pa-CO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。兩組患者在性別、年齡等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

分組：按照2011年歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議提出的ARDS準斷標準篩選患者，分為輕中度ARDS組（100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cm H2O）和重度ARDS 組（PaO2/FiO2＜100，PEEP≥5 cm H2O）［5］。其中，重度ARDS組為納入標準。

1.2 方法 觀察組采取俯臥位通氣，具體總結如下。

1.2.1 俯臥位前準備 俯臥位時由于腹壓升高，增加了發(fā)生誤吸的危險[6]，因此實施俯臥位通氣前2 h[7]停止鼻飼；向患者解釋說明，脫下病員服，電極片重新粘貼，避免壓住前胸部皮膚；妥善固定身上管路，夾閉引流管；備好充足人力（至少5個人）、頭部U型枕和3個體位墊；徹底吸痰，鎮(zhèn)靜，待血流動力學穩(wěn)定后，實施操作。

1.2.2 俯臥位的實施

1.2.2.1 翻轉體位 變換體位時由1名醫(yī)生和4名護士共同操作更換體位，醫(yī)生站在患者頭部，負責固定呼吸機管道，左右床頭/床尾分別站一名護士，各自檢查同側管路固定，保護管路不移位。在患者身上墊一床單，由頭位醫(yī)生發(fā)出口令，4名護士同時將患者托起，移到床邊緣，在床上放3個體位墊，將患者轉為俯臥，使患者胸部、髖部、膝關節(jié)落在體位墊上，避免受壓。頭部偏向一側，在受壓側頭部墊上U型枕，預防氣管導管受壓。最后再調整下位置，使患者舒適。患者翻轉回仰臥位時順序相反。

1.2.2.2 鎮(zhèn)靜 為確保安全翻轉，翻轉前應用鎮(zhèn)靜劑，必要時使用肌肉松弛劑。

俯臥位通氣時，每小時由責任護士進行Ramsay評分，4～5分為鎮(zhèn)靜適度目標，根據患者反應遵醫(yī)囑及時調整鎮(zhèn)靜劑量并詳細記錄。充分鎮(zhèn)靜，觀察鎮(zhèn)靜效果，避免患者拔管，必要時可給予適當約束。

1.2.2.3 氣道管理 實施俯臥位通氣前，吸干凈人工氣道內及口咽部痰液及分泌物，預防VAP發(fā)生。

翻轉為俯臥位后，調整頭部U型枕及體位墊位置，頭頸之間要留有空隙，避免U型枕或體位墊壓迫氣管插管，防止氣管插管移位打折。

1.2.2.4 預防臂叢神經損傷 在進行俯臥位通氣時，將雙上肢與身體平行或略外展，前臂向上放于頭側或向下放于身體兩旁，保持功能位，每2 h調整手臂位置，觀察肢體血液循環(huán)、皮溫等情況。避免牽拉、擠壓導致缺血而引起臂叢神經損傷，致肩胛區(qū)疼痛、上臂活動受限等發(fā)生。

1.2.2.5 顏面部水腫及角膜損傷的預防 俯臥位時，患者顏面部朝下，為減輕顏面部水腫，防止眼部受壓，將床頭抬高15°，調整頭部U型枕位置，懸空耳廓，頭部每2 h交替安置左、右側臥。俯臥位通氣時護理不當可使眼部受壓引起角膜擦傷、眼眶水腫，也有視力喪失的報道［8］，必須引起重視。

1.2.2.6 預防壓瘡 對受壓骨隆突部位：額頭、肩胛關節(jié)、髂前上棘等使用硅膠泡沫敷料保護，緩解局部壓力。使用體位墊，女性避免壓迫乳房，男性避免壓迫生殖器。

1.3 方法 比較兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過對比治療后4 h和24 h后的各項指標可知，觀察組患者的治療效果更佳，PaO2、PaO2/FiO2兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PaCO2與治療前比差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者治療之后的指標變化及差異比較（）

表1 兩組患者治療之后的指標變化及差異比較（）

觀察指標PaCO2 PaO2 PaO2/FiO2治療后4 h治療后24 h對照組41.53±2.51 92.53±3.86 206.00±6.11觀察組40.18±1.37 113.74±7.05 249.72±4.03 t值1.969-12.412-25.319 P值0.062 0.000 0.000對照組40.36±2.08 94.89±4.36 205.38±6.43觀察組39.21±1.04 116.72±7.37 245.80±4.17 t值2.048-11.903-22.325 P值0.054 0.000 0.000

3 討論

本院2015年實施腎移植手術166例，2016年實施腎移植手術261例，呈逐年上升趨勢。腎移植術后早期以肺部感染最多見［9］，須及時有效控制。

近年來，俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略，在本院ICU廣泛應用于腎移植術后重度ARDS患者。國內研究顯示，俯臥位通氣時，由于重力的作用和局部膈肌運動的改變，促進了肺部痰液的引流［10］，促使痰液分泌增加［11］；Bryan研究表明，俯臥位能降低病死率［12］。本研究顯示，相對于仰臥位機械通氣，一定時間的俯臥位對于腎移植術后重度ARDS患者的PaO2/FiO2（氧合指數）有顯著促進作用，明顯改善肺通氣功能，改善患者預后，是一種療效確切、安全性高、經濟實用的輔助方法。

俯臥位通氣屬于臨床輔助治療技術，本研究結果表明俯臥位通氣較傳統(tǒng)仰臥位機械通氣對腎移植術后重度ARDS患者有較好的輔助治療效果，能更好的改善氧合功能，幫助痰液引流，且對血流動力學無明顯影響，更接近于生理性通氣，操作過程雖然程序較復雜，但不需要昂貴的設備設施，具有無創(chuàng)、簡單、安全等特點，值得臨床推廣應用。

雖然俯臥位通氣技術應用效果確切，但在臨床實施中并不簡單，尤其對于ICU重癥患者來說，護理上具有一定的危險性［13］。在俯臥位翻身操作時容易造成氣管插管、引流管脫出等不良事件發(fā)生；并發(fā)癥多，護理難度明顯增大，需加強護理干預。 護士應有高度的責任心，按照標準操作流程執(zhí)行，規(guī)避風險，保證患者安全。國外研究認為適當加強床旁監(jiān)護，即可安全實施俯臥位通氣［14］。因此，ICU護理人員仍需深入探索，促進俯臥位通氣的廣泛應用。

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