胸腔鏡下肺磨玻璃結節定位的研究進展

李建鋒　杜銘

摘 要：隨著高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）普及于健康體檢及早期肺癌篩查，肺部磨玻璃結節影（ground glass opacity，GGO）的檢出率也逐年提高，其惡性傾向很高，雖然目前已提出很多鑒別其性質的方法，但準確判斷仍依賴于病理檢查。電視胸腔鏡下肺局部切除術是目前早期診斷及治療肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）的主要手段，但常因結節體積小、位置處于肺實質深部、質地較軟使術者在術中難以對其精確定位。胸腔鏡下如何精準、快速定位肺GGN已成為近年來研究熱點。

關鍵詞：磨玻璃結節；電視胸腔鏡；定位方法

中圖分類號：R655.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.015

文章編號：1006-1959（2018）03-0044-04

Abstract：With the popularization of high-resolution computed tomography（HRCT）in health examination and early lung cancer screening，the detection rate of ground glass opacity（GGO）is also increasing year by year.Malignant tendency is high，although a lot of methods have been put forward to identify its nature，accurate judgment still depends on the pathological examination.Video-assisted thoracoscopic lung resection is the main method of early diagnosis and treatment of ground-glass nodules（GGN）.But often due to small nodules，the location in the deep lung parenchyma， soft texture so that surgeons in the surgery is difficult to pinpoint its location. Thoracoscopic accurate and rapid positioning of lung GGN has become a hot spot in recent years.

Key words：Ground glass nodules；Video-assisted thoracoscopy；Positioning methods

肺癌（lung cancer）是目前位居我國癌癥患者死亡原因第一位，近年來其發病率仍在升高，而肺部磨玻璃結節影被國內外大量學者發現其常為肺部惡性腫瘤的早期表現[1]。肺部磨玻璃結節影是指在CT圖像上密度稍增加呈云霧狀但其內的支氣管、血管紋理仍可顯示的一種影像學表現。往往不會引起臨床癥狀，因此不易被發現，其性質以腺癌居多。根據結節內是否含有實性成分被分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合性磨玻璃結節（pixed ground-glass nodule，mGGN）。研究表明[1-3]，pGGN的惡性率為59%～73%，mGGN的惡性率可達80%以上，其中包括不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌。可通過臨床表現、影像學檢查、實驗學檢查初步判斷其性質，但具有局限性，目前明確腫瘤性質的“金標準”仍為病理診斷[4]。Kakinuma等[5]提出，對于直徑<5 mm的pGGN可于3.5年后復查CT，可定期隨訪觀察將增大患者心理負擔且一定程度上會延誤治療時機，而原位腺癌手術切除后治愈率接近100%，Ⅰ期肺癌術后5年生存率達60%～90%，腫瘤分期越靠后，5年生存率越低，提示在改善肺癌患者的預后中，早期診斷和治療至關重要。因此，肺GGN需早期手術切除[6]。電視胸腔鏡因其手術創傷小，被廣泛應用于肺小結節的切除[7]，但GGN體積小且難以觸及，定位難度大，因未準確切除結節而不得不中轉開胸或再次行CT掃描定位的情況難以避免。有文獻報道，因術中定位失敗而中轉開胸率高達46%，所以如何在切除GGN前對其精準定位至關重要[8]。目前國內外已有大量學者提出不少方法，本文將綜述各定位方法并對其利弊作簡要分析。

1術前定位方法

術前定位方法分為CT引導下經皮肺穿刺帶鉤鋼絲（hook-wire）定位、CT引導下經皮肺穿刺彈簧圈定位、CT引導下經皮穿刺注入材料（鋇劑、亞甲藍、碘油、醫用膠、放射性核素）定位、電磁導航支氣管鏡檢查（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）、計算機導航系統。

1.1 CT引導下經皮肺穿刺帶鉤鋼絲（hook-wire）定位 Hook-wire最早被應用于乳腺腫塊的術前定位，于1992年Mack等初次提出應用于胸腔鏡下肺結節的定位，是目前最常用的也是成功率最高的方式，其定位成功率達96%以上[9]。我國于2009年開始將此技術應用于肺結節定位[10]。定位前通過胸部CT掃描明確結節位置，固定穿刺體位，確定進針點、進針方向以及進針深度，消毒、鋪巾后于進針點行局部麻醉，使用Hook-wire套針穿刺，穿刺結束后再行CT掃描，見套針位于結節中或其周圍1 cm以內，即可拔出針套，釋放倒鉤，最后緊貼胸壁將導絲剪斷或以敷貼于穿刺點固定導絲，定位結束。需要注意的是在穿刺進針時，穿刺的方向與壁層胸膜的角度盡可能接近90°，使定位針與胸壁的摩擦力最小，減少定位針在術前脫落移位可能。將定位針固定于病變周圍1 cm以內而不穿過病變，可避免病變通過針道種植轉移至胸膜并且可保證病變完整性[11]。該定位方法的優點在于定位成功率高、操作簡便，對設備的要求不高，成功定位后患者可以隨意走動，無需術中再次透視確定病變位置，縮短了手術時間。導致定位失敗的最常見原因是Hook-wire移位或脫位，發生率為3.5%～3.8%[12-13]。定位針穿刺的深度是脫落或移位發生率的決定性因素，若深度>1 cm將明顯降低定位失敗率[14]，定位成功后立即手術，減少定位后至手術前患者活動時間也可減少定位后導絲移位、脫落的發生。對于靠近胸膜的病變導絲雖移位，仍可通過找到位于臟層胸膜上的穿刺點準確定位病變。該定位方法最常見的并發癥為氣胸、局限性氣腫、肺出血、穿刺處疼痛，發生概率均比較低，如氣胸的發生率約為7.5%～49.1%，常不需特殊處理[15]，其次是定位針穿刺過深，有切割縫合器打斷定位針致定位針殘留于肺實質中或切除過多正常肺組織的可能，最嚴重的并發癥是氣體栓塞，發生率為0.21%～0.49%，在穿刺定位時囑患者在吸氣后屏住呼吸，防止咳嗽，定位完成后緩慢移動患者，將有效降低氣體栓塞的發生[14]。近年來由Tyng等提出了用金屬夾定位肺GGN的新方法，并證實了其安全有效性。Kohi等也提出改良的K鋼絲，其將鋼絲前段加厚，在腔鏡下更利于探查和觸及病灶，尤其適用于GGN[16-17]。

1.2 CT引導下經皮肺穿刺彈簧圈定位 彈簧圈是一種血管外科行介入手術時應用于血管栓塞的材料，通常為鉑金屬絲，可長時間留置體內，安全性高，因其有一定硬度且不透X線，術中可通過直視或觸及肺內彈簧圈或經C型臂透視精確定位[18]，該方法與Hook-wire定位法的不同處在于穿刺后置入肺內材料換為微彈簧圈，有研究表明該方法的成功率達86%，但是較Hook-wire定位法更具穩定性[19]。目前該方法主要分為兩種，一種是將微彈簧圈完全置入肺內，對于結節較深、觸診不明顯的情況需要在術中經X線透視后方可確保準確定位和完整切除病灶及彈簧圈[20]；另一種是把微彈簧圈的一端置于肺內，另一端留置于臟層胸膜外，可在術中直接觀察到定位位置，無需術中X線再次定位，降低對術者及患者的輻射，且彈簧圈堵塞針道可以有效降低氣胸和出血的發生，兩種方法均可將彈簧圈至于結節內或者結節周圍（距離<5 mm），同Hook-wire定位，置于結節周圍有利于減少腫瘤針道轉移和減少對病理分析的影響。除了可以準確定位病灶、指導手術切除范圍，微彈簧圈定位的優勢在于所用彈簧圈外連許多人造纖維毛，置入肺內后即形成卷曲狀且有摩擦力，很難出現移位或脫落，可長時間留置于肺內，通常于術前1 d定位，定位后患者可以自由活動，取出目標肺組織后病理醫師可沿彈簧圈切開，快速找到病灶，術中冰凍時間明顯縮短，有助于快速決定最終手術方式，縮短整體手術時間。若病灶靠近葉間裂或位置較淺，在肺內不能盤曲成形將致脫落移位的風險增加[21]。

1.3 CT引導下經皮穿刺注射材料定位

1.3.1注入鋇劑定位 主要方法是通過CT掃描定位于結節旁5 mm處注射醫用硫酸鋇懸液，形成直徑在3 mm以內的鋇球，該鋇球不接觸結節，注射完成后再次CT掃描觀察鋇球位置以及是否出現氣胸。術中根據視診、觸診、器械探查及CT重建圖像確定病灶部位，完成病變切除。其優點在于定位后患者可以自由活動，依從性好，定位成功率高。但鋇劑可以在短時間內引起嚴重的炎癥反應和組織水腫，導致急性支氣管肺炎，并且也有干擾病理結果的可能[22]。

1.3.2注射亞甲藍定位 亞甲藍價格便宜，該方法是將亞甲藍注射到結節周圍肺實質中，使其染色至臟層胸膜，以便在術中可直接發現結節所在位置，但這種方法也頗有爭議，因為其彌散速度快，對于位置靠近胸膜的結節，注射后可引起胸膜及胸腔內廣泛著色，術中將無法對結節進行定位，對于位置較深的結節，注射后著色不明顯而難以識別，對于年齡較大或是有長期大量吸煙史、煤礦工作史的患者，炭末沉積于肺泡內使肺表面顏色加深，也可能導致識別困難。且其存在致敏、影響病理結果的準確性等風險[19]。

1.3.3注射碘油定位 碘油是一種脂溶性物質，價格便宜，臨床上常用于造影術。注射于肺結節附近，術中需在X線透視下完成目標肺切除。其彌散較快，可導致肺組織炎性反應損傷肺組織，因其本身是非水溶性的，也有引起血管栓塞甚至肺動脈栓塞、大氣道阻塞的風險，且結節距離胸膜越遠并發癥越多見[23]。

1.3.4注射醫用膠定位 醫用膠具有遇水或組織液后在數秒內固化且無毒的特性，在注射至結節附近后快速固化，穩定附著于肺組織中，不會隨著時間推移擴散或者移位。術中可通過觸診判斷結節位置，因為其快速粘合作用，對穿刺造成的肺組織破裂或血管損傷可以起到封閉作用，減少了氣胸和出血的發生，但其進入血管內同樣會導致血栓形成甚至出現嚴重并發癥[24]。對于位置較深難以觸及的結節，有學者提出可將醫用膠與泛影葡胺混合，通過在X線透視下定位[25]。

1.3.5注射放射性核素定位 采用的放射性核素標記物主要為99mTc，術中通過使用伽馬探測儀進行定位，無需X線透視，與其他定位方法相比較，成功率高，對術者的依賴度小，并發癥主要與穿刺相關，相對其他定位方法并發癥更少。但其同樣為彌漫性液體，注射后時間太長可導致胸膜、胸膜腔大面積染色，且核素衰變后將影響術中探測，因此注射后需盡快進行手術，單位必須配備特定的設備和防護措施，費用昂貴，術者也須先期接受相關的培訓[26-27]。

1.4電磁導航支氣管鏡檢查（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） 該技術于2000年問世，主要流程為先通過CT進行患者支氣管三維重建，然后將患者置于電磁場中，經磁導航引導支氣管鏡準確到達常規纖維支氣管鏡無法到達的靠近胸膜的病灶進行活檢，或將染料標記于相應臟層胸膜進行病灶定位。因其未破壞胸膜而并發癥少、風險小，且定位精確、操作歷時短、無輻射傷害、可到達經皮肺穿刺無法涉及的部位[28-29]。但設備昂貴，暫未廣泛開展。

1.5計算機導航系統 該方法通過CT掃描建立三維數據場，可以清晰顯示病灶具體位置及與周圍支氣管、血管和胸膜的空間關系，通過計算機導航技術進行模擬定位，使術者在手術過程中可以追蹤器械位置并顯示在圖像上，雖然視覺上較直觀，但對設備和影像技術要求較高，受呼吸運動影響較大使定位不準確，較難開展[30]。

2術中定位方法

2.1視診或觸診定位 術中通過肉眼觀察、手指或器械觸診判斷結節位置、大小、質地是目前最直接、簡便、安全的方法，成功率與術者的經驗及結節所在位置、大小、質地密切相關。單肺通氣、肺萎陷后解剖位置的改變及結節質地較軟與肺組織難以區分，或是結節位置較深難以觸及等情況均易導致定位失敗。

2.2超聲定位 超聲定位是在患者全麻后行單肺通氣，在患側肺完全萎陷后將超聲探頭置于結節可能所在區域，探查結節位置、大小及質地，比如區別結節的囊實性。操作簡便、無創、安全、經濟、并發癥少。但其要求在定位過程中肺完全萎陷，所需手術時間延長，對于合并有肺大泡、肺氣腫或慢性阻塞性肺病等萎陷不良的患肺或者實性成分較少的GGN所形成的超聲圖像清晰度較差，難以辨別，對于肺功能較差或者合并有嚴重心臟疾病的患者很難長時間維持單肺通氣，使定位難以進行。該技術對操作者的超聲技術依賴性高，且其分辨率低，受氣體干擾大，難以準確定位微小結節，目前很少應用。

2.3單純穿刺定位 患者全麻后單肺通氣前，根據CT三維重建提示，于結節至胸壁距離最短處垂直于胸壁穿刺，穿刺深度以刺破臟層胸膜即可。單肺通氣后腔鏡下探查穿刺出血點即為結節所在位置。該方法操作簡單、并發癥少，但是對術者經驗依賴較大，定位誤差大、失敗率較高，且結節位于肺尖、肩胛骨后、肺膈面等部位時難以實施，應用較局限。

2.4解剖性肺段切除 該方法是根據CT掃描結果判斷結節所在肺段，對相應肺段進行解剖性切除，即將靶段動脈、靜脈、支氣管切斷，保留段間靜脈，段間交界的解剖性分離。該方法成功率高，但對于位于段間交界處的結節易出現定位失敗，需要擴大范圍切除以保證切緣或切除結節。目前有研究者提出可結合術前定位方法來減少失敗率[31]。

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收稿日期：2017-10-17；修回日期：2017-10-23

編輯/楊倩