低鈉血癥及血鈉波動對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的影響研究

石油　朱繼

摘 要：目的 觀察動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）中低鈉血癥與血鈉波動的特點，分析低鈉血癥與鈉波動的關系及對預后的影響。方法 回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院2017年1月～8月收治的189例aSAH病例，根據血鈉波動最大值，分為<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三組，以Rankin修訂量表評分（mRS）評估患者預后，使用Logistic回歸分析血鈉波動與患者預后的聯系。結果 mRS≥4組的患者發病后入院時間間隔短于mRS≤1組，mRS≥4組的患者鞍上池出血區域CT值均值最高，差異有統計學意義（P<0.05）?；加刑悄虿『透哐獕旱幕颊哳A后差，Fisher分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者較Ⅰ～Ⅱ級的預后差，差異有統計學意義（P<0.01）。發生位置在后循環的患者比頸內動脈段預后較差，差異有統計學意義（P<0.05）。低鈉血癥與不良的神經功能預后相比，差異無統計學意義（P>0.05）。每日鈉波動6～12 mmol/L組中，mRS≤1者26例（31.71%），2≤mRS≤3者25例（30.49%），mRS≥4者31例（37.80%）；>12mmol/L組中mRS≤1者1例（6.67%），2≤mRS≤3者2例（13.33%），mRS≥4者12例（80.00%）。病程中血鈉波動6～12 mmol/L及>12 mmol/L組，較<6 mmol/L組患者mRS評分更高，預后更差，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 aSAH患者中，血鈉的波動，而非低血鈉本身，與不良神經功能預后有統計學關聯，這與現行的理念存在沖突，有待更進一步的臨床探索。

關鍵詞：動脈瘤性蛛網膜下腔出血；血鈉波動；低鈉血癥；Rankin修訂量表評分

中圖分類號：R743.35 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.023

文章編號：1006-1959（2018）03-0073-05

Abstract：Objective To observe the characteristics of hyponatremia and blood sodium fluctuation in patients with aneurysm subarachnoid hemorrhage（aSAH），and to analyze the relationship between hyponatremia and sodium fluctuation and its influence on prognosis.Methods A total of 189 cases of aSAH admitted from January to August 2017 in the first affiliated Hospital of Chongqing Medical University were retrospectively analyzed.According to the maximum fluctuation of blood sodium，they were divided into three groups，<6 mmol/L，6～12 mmol/L，and >12 mmol/L.The prognosis of the patients was evaluated by the revised Rankin scale score （mRSs），logistic regression analysis was used to analyze the relationship between serum sodium fluctuation and prognosis.Results The interval of admission in mRS≥4 group was shorter than that in mRS≤1 group.The mRS 4 group had the highest mean CT value in the hemorrhage area of suprasellar cistern，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The prognosis of patients with diabetes mellitus and hypertension was worse than that of patients with grade Ⅰ～Ⅱ with Fisher grade Ⅲ～Ⅳ.The difference was statistically significant（P<0.01）.The prognosis of the patients with posterior circulation was worse than that of the internal carotid artery segment.The difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between hyponatremia and poor prognosis of neurological function（P>0.05）.The daily sodium fluctuation in 6～12 mmol/L group，mRS≤1 in 26 cases（31.71%），2≤mRS≤3 in 25 cases（30.49%），mRS≥4 in 31 cases（37.80%）；>12mmol/L group，mRS≤1 in 1 case（6.67%），2≤mRS≤3 in 2 cases （13.33%）and mRS≥4 in 12 cases（80.00%）.Serum sodium fluctuated between 6 and 12 mmol/L and>12 mmol/L during the course of the disease，with a higher mRS score and a poorer prognosis than the 6 mmol/L group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion In patients with aSAH， fluctuations in serum sodium，but not in hyponatremia， are statistically associated with poor prognosis of neurological function.This conflicts with the current concept and needs further clinical exploration.

Key words：Aneurysm subarachnoid hemorrhage；Blood sodium fluctuation；Hyponatremia；Rankin revised scale score

低鈉血癥（hyponatremia）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者最常見的電解質紊亂形式[1-3]。低鈉血癥被廣泛報道可以增加癥狀性腦血管痙攣以及遲發性腦缺血的發生，導致患者的神經功能預后不良。也有報道，低鈉血癥雖在aSAH患者中普遍存在，但與不良神經功能預后及死亡率無直接關聯，并有人進一步報道血鈉波動可增加外科ICU住院患者圍手術期的死亡率[4]。但目前血鈉波動對aSAH患者的神經功能預后影響的作用機制及特點尚缺乏廣泛大宗的病案報道。為進一步探索，本研究對189例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者低鈉血癥及血鈉波動的特點進行分析，并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取重慶醫科大學附屬第一醫院2017年1月～8月收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者189例，其中男73例，女116例，年齡45～64歲，平均年齡（54.68±11.35）歲；mRS≤1的患者75例（39.68%），2≤mRS≤3的患者50例（26.46%），mRS≥4的患者64例（33.86%） 。入選標準：均為自發性蛛網膜下出血的患者，經數字減影全腦血管造影（DSA）或三維CT血管造影（CTA）檢查診斷為動脈瘤；不合并腎功能障礙等重要器官功能障礙；住院期間病案資料完整，自愿參與本次研究者。

1.2方法 患者入院后按照動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA 2012版）[5]，充分評估病情后給予止血，抗纖溶，利尿，脫水降顱內壓，平穩調控血壓，鈣離子拮抗劑解痙，常規予以靜脈泵注丙戊酸鈉或口服左乙拉西坦預防癲癇，通便治療，必要時予以鎮靜治療，腰池置管引流血性腦脊液。對低鈉血癥患者給予補鈉或限水治療，每日或隔日測血電解質、肌酐、尿素氮等。完善頭顱CTA或DSA全腦血管造影后，由神經外科專家及血管內介入治療專家評估患者病情，予以動脈瘤夾閉手術或血管內介入治療。未常規使用擴容、血液稀釋、升壓療法或激素治療。

1.3觀察指標 性別、年齡、基礎系統疾病、出血的嚴重程度（入院H-H分級、改良FISHER分級、CT平掃鞍上池CT均值）、動脈瘤部位、低鈉血癥的程度、低鈉血癥持續的時間、每日鈉波動最大值，病程中鈉波動最大值、術后發生低鈉血癥的時間、出院時mRS評分等。其中，每日鈉波動最大值為住院期間24 h內連續2次血鈉測定值的最大差值。病程中鈉波動最大值是指患者入院起至出院期間，血鈉的最高值與血鈉的最低值之差值。分別將日鈉波動最大值及病程中鈉波動最大值分為<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三組。

1.4統計學方法 運用SAS9.2統計軟件進行數據分析。計數資料用（%）表示，結局變量為有序分類資料，組間比較采用Kruskal-Waliis檢驗，雙向有序分類變量采用非零相關檢驗判斷線性趨勢。正態計量資料用（x±s）表示，非正態計量資料用中位數和四分位間距表示，組間比較采用Kruskal-Waliis檢驗。兩兩比較時進行Bonferroni校正。單因素分析中P≤0.2的變量或已被公認有相關性的變量進入多因素Logistic回歸分析模型，采用有序多分類Logistic回歸分析患者預后的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1不同特征的患者預后情況 mRS≥4組的患者發病后入院時間間隔平均為0.5 d，短于mRS≤1組的2 d，mRS≥4組的患者鞍上池出血區域CT值均值最高，為50 HU，其余依次是2≤mRS≤3組和mRS≤1組，差異有統計學意義，P<0.05?；加刑悄虿『透哐獕旱幕颊哳A后差，P<0.05。Fisher分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者較Ⅰ～Ⅱ級的預后差，P<0.01。發生位置在后循環的患者比頸內動脈段預后較差，P<0.05。見表1。

2.2不同血鈉情況患者預后比較 189例患者中，發生低鈉血癥患者有76例（40.21%），其中mRS≤1的患者27例（35.53%），2≤mRS≤3的患者22例（28.95%），mRS≥4的患者27例（35.52%），提示低鈉血癥本身與預后不良并無聯系，P>0.05。發生高鈉血癥者85例（44.98%），其中mRS≤1的患者23例（27.06%），2≤mRS≤3的患者17例（20.00%），mRS≥4的患者45例（52.94%），提示高鈉的患者預后差，P<0.05。每日鈉波動最大值中，將鈉波動值分為<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三組，將Rankin修訂量表評分分為mRS≤1，2≤mRS≤3，mRS≥4三種預后情況。每日鈉波動6～12 mmol/L組中，mRS≤1者26例（31.71%），2≤mRS≤3者25例（30.49%），mRS≥4者31例（37.80%）；>12mmol/L組中mRS≤1者1例（6.67%），2≤mRS≤3者2例（13.33%），mRS≥4者12例（80.00%），每日鈉波動值越高的患者預后越差，P<0.01。鈉波動各組中出院時神經功能預后比較，見圖1。而不同低鈉情況和不同低鈉血持續時間的患者在預后上差異沒有統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3患者預后MRS評分等級危險因素的有序分類變量Logistic回歸分析 患者年齡越大、鞍上池CT值均值越大、Hunt-Hess分級越高、改良Fisher分級越高、鈉波動最大值越大，預后越差。發生位置在大腦中動脈的患者較前交通及大腦前動脈段、頸內動脈段的患者預后差。選擇表1和表2<0.2或者公認是影響患者預后mRS評分等級危險因素的變量進行有序分類變量Logistic回歸分析。結果顯示年齡、鞍上池CT值平均值、Hunt-Hess分級改良Fisher分級、每日鈉波動最大值、前交通及大腦前動脈段和頸內動脈段是患者預后的獨立影響因素。年齡、鞍上池CT值均值、Hunt-Hess分級改良Fisher分級、每日鈉波動最大值分別每增加一個單位，患者預后mRS評分等級提升一個等級或一個以上等級的危險性分別是增加前的1.038、1.097、3.699和2.192倍，發生位置在前交通及大腦前動脈段、頸內動脈段的患者預后mRS評分等級提升一個等級或者一個以上等級的危險性分別是大腦中動脈的0.186、0.348倍，見表3。

3討論

通過對189例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的回顧性分析，我們發現低鈉血癥（<135 mmol/L）并不會導致患者出院時神經功能預后不良。即使在中、重度的低鈉血癥時，出院神經功能不良也并未呈相關性增加。我們進一步發現，嚴重血鈉波動，會造成患者的神經功能預后不良。這一發現與過去許多研究的發現存在矛盾，但也有部分臨床研究已闡述了血鈉波動與神經功能預后不良的關系，Yasser Sakr等人的研究報道，1000例ICU外科手術患者中，較高的鈉波動水平會增加圍手術期的死亡風險[4]。James Bales等人也發現，當日鈉波動>6 mmol/L時，即使血鈉在正常范圍內，患者的死亡率也會增加[6]，這與我們的臨床發現相似。臨床工作中，根據水電解質失衡的類型分為中樞性尿崩癥、抗利尿分泌不當綜合癥（SIADH）、腦性鹽耗綜合癥（CSWS）、高鈉血癥等，并采取限水或補鈉等相應治療[1，5]，因此，在臨床工作中所測定的血鈉水平不一定能反映aSAH患者的自然病程，那么在低鈉血癥急性期，血鈉的波動對患者的病情的評估或許就顯得更為重要。此外，目前已有相當部分研究發現不只是低鈉血癥，高鈉血癥也與神經功能預后相關[7-8]，因此在臨床工作中當患者出現嚴重的血鈉波動及高鈉血癥時，提示可能出現預后不良，應當引起重視。嚴重的血鈉波動往往無法在短時間內得到糾正，補鈉的不足或過度都將造成血鈉的持續波動而影響預后，故臨床工作中更應注意個性化治療，強化電解質監測，積極去除病因，注意輸注液體成分及總量的選擇，改善患者的神經功能預后。本研究為單中心回顧性研究，納入對象為內外科干預的aSAH住院治療患者，未能反映aSAH的自然病程，進一步的多中心前瞻性研究有待完善。

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收稿日期：2017-11-7；修回日期：2017-11-23

編輯/楊倩