集束化干預在低齡低體重先天性心臟病患兒微創手術的應用

覃華晶

摘 要：目的 探討集束化干預在低齡低體重先天性心臟病患兒微創手術圍術期的應用。方法 對2014年1月～2015年12月收治65例擬行微創手術的先天性心臟病患兒，按入院時間分為對照組和實驗組，各37例。對照組采取先天性心臟病常規護理措施；集束化護理組采取集束化綜合護理方案，對比兩組術后并發癥及護理滿意度。結果 試驗組患兒術后肺部感染率低于對照組，護理工作的滿意度則高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 嬰幼兒先天性心臟病圍術期患兒實施科學、完善的集束化護理，能提高護理質量、降低術后并發癥，促進患兒康復。

關鍵詞：先天性心臟病；微創手術；集束化管理

中圖分類號：R473.72 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.062

文章編號：1006-1959（2018）03-0167-03

Abstract：Objective To explore the application of cluster intervention in the perioperative period of minimally invasive operation in children with low-age and low-weight congenital heart disease.Methods From January 2014 to December 2015，65 children with congenital heart disease undergoing minimally invasive surgery were enrolled.A total of 28 children from January 2014 to December 2014 were enrolled as control group，and January 2015 to December 2015，37 cases as the experimental group，the control group to take routine nursing measures of congenital heart disease；the cluster of nursing group to take a cluster of comprehensive care programs，comparisons of postoperative complications and nursing satisfaction between the two groups.Results The postoperative pulmonary infection rate in the experimental group was lower than that in the control group，while the satisfaction in nursing was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The implementation of scientific and perfect cluster nursing in infants with perioperative congenital heart disease can improve nursing quality，reduce postoperative complications and promote the recovery of children.

Key words：Congenital heart disease；Minimally invasive surgery；Cluster management

先天性心臟病（congenital heart disease）是常見的臨床疾病，屬于先天性畸形[1]，臨床上以心功能不全、紫紺以及發育不良等為主要表現。隨著外科技術、體外循環和監護水平的提高，先天性心臟病的手術治療逐步向低齡、低體重的方向發展。術后施行有效的監測和護理是減少術后并發癥、確保患兒護理安全、促進術后盡早恢復以及提高先心病手術成功率的關鍵。集束化干預又稱集束化治療或捆綁式治療，是將一系列具有循證基礎的治療和護理措施集合在一起，來處理某種疾病的方法[2]。我科2014年1月～2015年12月份共收治例低體重先天性心臟病患兒65例，均采用微創手術方式，術后給予集束化護理方案，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2014年1月～2015年12月共收治例低體重先天性心臟病患兒65例，此次研究方案經醫院倫理委員會審核通過，患兒家屬知情同意并簽字。按入院時間分為對照組和實驗組，各37例。對照組中男16例，女12例，年齡9～30個月，平均年齡（23.7±1.7）個月；體重3.6～4.8 kg，平均體重（3.9±4.1）kg；室間隔缺損14例，房間隔缺損13例，部分肺靜脈異位引流1例。實驗組中男21例，女14例，年齡8 ～35個月，平均年齡（25.4±1.6）個月，體重3.5 ～5.0 kg，平均體重（4.1±4.8）kg。室間隔缺損20例，房間隔缺損17例。兩組年齡、性別、診斷等資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均應用常規治療方案，手術方式為右腋下直切口體外循環心臟停跳下行修補術，術后轉ICU監護治療，于術后第1 d或第2 d拔除氣管插管后返回病房。對照組采取常規傳統護理措施；實驗組采取集束化綜合護理方案，制定出房（室）間隔缺損修補術后集束化護理措施，主要包括優化術前檢查程序，強化和細化術后心功能監測和容量管理，加強呼吸道管理，預防肺部感染，以及早期營養支持，促進機體恢復等。

1.2.1術前護理 ①優化術前檢查流程：術前常規介紹病區環境，完善相關檢查。由于患兒不能配合進行X線、心臟彩超、心電圖等的檢查，因此，檢查前常規給予水合氯醛鎮靜后進行集中檢查，避免因分散檢查而過多暴露患兒，造成感冒；②縮短采血前禁食時間[3]：術前常規進行血常規、凝血功能、生化及血氣分析等項目的檢查，臨床上生化標本必須空腹采血，特別是血糖、血脂、肝功能的采集必須禁食10～12 h，嬰幼兒的代謝旺盛，飲食較為單一，水排空時間為1.5～2 h，母乳2～3 h，牛乳3～4 h，因此，生化標本采集前禁食4 h即可滿足檢驗需求。同時，我科采用頭皮針經橈動脈采血的方法進行采血，避免二次穿刺，減輕患兒痛苦，提高家屬滿意度。③加強術前呼吸道管理：通過血氣分析評估患兒血氧飽和度情況，如有缺氧或者肺動脈高壓，則給予低流量吸氧， 3次/d，1 h/次；常規聽診肺部及通過X線檢查，對于合并肺部感染者，行抗生素治療并加以霧化吸入，待感染治愈后再安排手術。

1.2.2術后護理 ①監測心功能，維持循環穩定 詳細記錄心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量、出入量等。患兒術后均給予心電監護，維持收縮壓維持在80 mmHg左右，CVP維持在6～14 cmH2O，紫紺患兒維持在15～20 cmH2O，心率在120～170次/min。心率過快或過慢都影響心排出量，可使血壓下降。護士能熟練識別各種常見的心律紊亂的圖形，要嚴密觀察，分析原因，如發現需及時記錄，告知值班醫生及時處理。嚴重低心排患兒對血管活性藥物的依賴性強，需加強對輸液泵的巡視和檢查，及時更換藥物，操作熟練準確，以避免更換藥物過長導致血壓突然發生變化。在進行補鉀時，應注意通過中心靜脈補鉀，避免對外周血管的刺激，密切注意患兒的心電圖變化。對傳導阻滯者，備用臨時起搏器維持適宜的心率，并妥善固定起博導線。②嚴格的容量管理：嚴密觀察和記錄出入量，所有液體均以微量泵勻速輸入患兒體內，防止出現循環負荷過重或低血容量而導致的各項并發癥。尿量是體外循環中組織灌注是否良好及有無腎功能早期損害的一項敏感指標[4]。嚴格的容量管理的基本原則是：在維護血流動力學穩定的基礎上，應維持至少0.5～1.0 ml/（kg·h）的尿量[5]。如果持續2 h尿量<0.5 ml/（kg·h），可遵醫囑給予利尿劑。同時觀察尿量、尿色、尿比重和鉀的變化。③加強呼吸道管理，預防肺部感染：嬰幼兒由于呼吸道狹窄，肺泡彈性差，且其生理調節與適應能力較差，自主排痰能力弱，術后呼吸系統并發癥明顯高于大齡兒童，因此，術后的呼吸道護理十分重要，直接關系到術后康復和并發癥的發生。生命征平穩的患兒，每2 h 給予變換1次體位。對患兒進行胸部叩擊4～6次/d，扣擊時應當按照從下至上，從外至內的順序進行，以100～120 次/min為宜，拍擊時間為2～3 min。叩擊過程中注意避免用力過猛而對患兒腹部、胸骨、脊柱和肋弓緣等造成損傷。不會咳嗽的患兒可定時按壓胸骨上凹刺激其咳嗽或用鼻導管吸痰。遵醫囑給予化痰、解痙藥物如氨溴索、布地奈德等進行霧化吸入。我科使用超短波理療對患兒肺部進行肺部理療，2～4次/d，治療時間為10 min/次 。定時聽診雙肺，隨時掌握患兒肺部情況，預防喉頭水及低氧血癥的發生。④營養狀況監測與護理：患兒代謝旺盛，肝功能尚未成熟，蛋白質合成較少，能量儲備不足等特點易導致術后營養不良。營養不良會導致組織水腫、傷口愈合差、呼吸道并發癥多。因此，應早期給予營養支持。術后早期拔出氣管4～6 h后試喂溫水，無嗆咳、嘔吐及呼吸困難的可逐漸過渡到正常飲食，以母乳和牛奶為主，喂養應少數多餐，防止過飽引起膈肌抬高，影響呼吸從而引起腹脹[6]。不能耐受胃腸營養者，應行全靜脈營養。全靜脈營養液應單獨一路深靜脈勻速輸入，并定時監測血糖，以防止醫源性低血糖或者高血糖的發生。⑤心理護理：術后患兒往往有恐懼心理，家屬也因為手術傷口、管道多，患兒哭鬧等等原因而感到焦慮。因此，護士要與患兒及家屬保持適時溝通，告知身體康復情況，指導如何給患兒翻身拍背、喂食等，鼓勵患兒及家屬保持積極樂觀的心態，并且鼓勵家屬參與對患兒的照顧，增加家屬與患兒的接觸與交流，減少患兒的心理應激和家屬的顧慮。

1.3觀察指標 ①術后并發癥發生率，統計兩組患者術后住院期間各種術后并發癥發生情況；②患者對護理工作的滿意率，對患者家屬進行滿意度調查，滿意率=（非常滿意+滿意）/調查人數×100%。

1.4統計學方法 所有數據使用SPSS 17.0統計軟件處理，計數資料使用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

65例患兒術后發生并發癥3例，其中，低心排者1例，肺炎2例，經處理均完全恢復正常，無敗血癥和術后大出血等其他術后并發癥發，組間比較觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，而對護理工作的滿意度則顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明集束化干預更有利于改善患者預后，提高護理質量，見表1。

3討論

3.1先天性心臟病微創手術的發展與應用 先天性心臟病是由于基因或外界感染等多種復雜因素導致的心臟結構的先天性畸形，該病患兒常表現為疲乏、呼吸急促等，并伴有充血性心衰，造成氣道阻力增大，肺順應性降低，對嬰幼兒的身體健康造成極大影響，對其嬰幼兒時期的正常生長發育造成危害。患兒易患呼吸道的感染，反復呼吸道感染又進一步導致心功能衰竭，二者常常互為因果，成為先天性心臟病的死亡原因。目前，手術治療是公認的有效方法。手術方式分為傳統開胸手術、右胸小切口微創手術，以及介入治療等。由于介入治療受到畸形種類、部位及程度等限制，臨床上更多患者需選擇外科手術治療。

我科從2012年開展各類心臟微創手術，該術式具有創傷小，術口美觀等優點，能夠有效避免傳統開胸手術對于患者創傷過大的缺陷，已逐漸成為目前心臟疾病的主流手術方式。

3.2集束化護理臨床應用 集束化護理就是為提高實施的完整性，將這些措施捆綁成一個集束共同實施。集束化護理首先是作為預防呼吸機相關性肺炎發生的一種方法而被引進入ICU，后相繼形成預防外傷部位和導管源性感染的“集束化護理”，以及預防嚴重感染及感染性休克的“集束化護理”方案。

3.3集束化干預應用于先心微創手術圍術期護理中的優勢 低體重患兒抵抗力低，對體外循環及手術創傷的耐受性差，且病情變化快。術后觀察護理要求及時準確，科學細致，嚴格控制出入量，維持循環系統穩定，保持呼吸道通暢，早期給予營養支持等，都是術后護理的重要內容。低齡低體重先心患兒的集束化護理方案就是將一系列的有詢證基礎的治療與護理措施聯合執行，以預防術后并發癥，促進患兒的快速康復：①規范化的呼吸道管理：術前通過血氣分析、X線檢查、肺部聽診等綜合評估方法，評估患兒肺部情況，根據需要及時給予氧療或者藥物治療，調節心肺功能，以保證患兒能盡早手術；術后改變以往單一的呼吸道護理方案，聯合霧化、體療、藥物治療等多種護理措施，促進痰液排出，降低肺部感染發生率。本實驗組有2例發生肺部感染，經處理后感染控制，其余患兒均順利康復。②精細化的心功能監測及容量管理：循環系統的護理是術后護理中重要的一部分，以往護士只是機械的完成心功能各項指標的觀察與記錄，本研究通過循證的方法，根據患兒的具體情況，明確各項指標的最優范圍，進而進行觀察與處理，促進患兒術后的快速康復。同時對指導護士的護理工作具有積極的指導意義。③早期的營養支持：隨著快速康復理念的應用和研究，早期的營養支持越來越受到臨床的重視，本實驗組患兒在拔除氣管插管4～6 h后即給予試喂水，無嗆咳后即循序漸進給予營養支持，保證術后營養的攝入，避免了因禁食時間過長導致的低血壓、術口愈合不良等并發癥。

綜上所述，集束化干預將分散的治療護理方法歸納、系統化，使之具有更好的臨床可操作性，從而達到了預防并發癥發生和提高護理質量的目標。在實施的過程中，需加強對護士的培訓，提高護士執行力，保證各項措施落實而有效。因此，集束化干預不僅是一個醫療方法實施過程，也是醫療質量管理過程，值得臨床應用和深入研究。

參考文獻：

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[6]母艷玲.5kg 以下嬰幼兒體外循環術后ICU 護理體會[J].護理實踐與研究，2010，7（9）：54-56.

收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-28

編輯/李樺