妊娠中期輸尿管結石合并上尿路感染的治療分析

宗德斌 趙積曄 田兵 荊孝東 李猛 李勇 胡明宇

[摘要] 目的 探討妊娠期中期輸尿管結石合并上尿路感染的治療方法與療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年12月間收治的13例妊娠中期輸尿管結石合并上尿路感染患者的治療方法。 結果 保守治療成功5例，輸尿管留置雙J管引流6例，輸尿管鏡碎石術2例，上述孕婦均順利度過圍生期。 結論 輸尿管留置雙J管引流或聯合輸尿管鏡碎石術是治療妊娠中期輸尿管結石合并上尿路感染的有效方法。

[關鍵詞] 輸尿管結石；妊娠；尿路感染

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0042-03

[Abstract] Objective To explore the treatment method and efficacy of ureteral calculi combined with upper urinary tract infection in the middle of pregnancy. Methods The treatment methods of 13 patients with ureteral calculi combined with upper urinary tract infection from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results There were 5 cases of successful conservative treatment， 6 cases of ureteral double J tube drainage and 2 cases of ureteroscopic lithotripsy. The above pregnant women successfully passed perinatal period. Conclusion Ureteral double J-tube drainage or the combination of ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of ureteral calculi and upper urinary tract infection in the middle of pregnancy.

[Key words] Ureteral calculi；Pregnancy；Urinary tract infection

婦女妊娠期的尿路結石大部分是在妊娠期間形成的，妊娠合并輸尿管結石在臨床上并不多見，但輸尿管結石可引起梗阻、感染及腎絞痛等癥狀。孕婦易發生尿路感染，妊娠合并輸尿管結石后發生感染的幾率增高，可導致腎內感染擴散、膿毒素血癥等，對孕婦及胎兒的安全產生一定的危害，嚴重者危及患者及胎兒生命[1]。本文回顧性分析我院2010年1月～2016年12月間收治的13例妊娠中期輸尿管結石合并上尿路感染患者的臨床資料，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院2010年1月～2016年12月間收治的妊娠中期輸尿管結石合并上尿路感染患者共13例。妊娠中期孕婦（孕齡12～28 周，平均21周），年齡22～37歲，平均29.4歲。均行泌尿系統彩超檢查明確診斷輸尿管結石。所有患者均有不同程度的腰痛、發熱、尿頻、尿急、尿痛，4例伴有嚴重的惡心、嘔吐等癥狀；尿常規：鏡檢白細胞+～+++/HFP；血常規：白細胞計數正常4例，白細胞升高9例；輸尿管上段結石5例，輸尿管中下段結石8例，其中結石直徑<5 mm 3例，5～10 mm 7例，直徑>10 mm 3例。

1.2治療方法

保守療法：叮囑產婦多喝水、給予解痙、鎮痛、補液、利尿等對癥治療[2-3]。

雙J管置入術：患者取截石位，表面麻醉下置入膀胱鏡或輸尿管鏡，找到患側輸尿管口，逆行置入5F的雙J管，置管成功后，有時可見混濁尿液自患側輸尿管口流出。如置管不順利，雙J管難以通過結石處上行時，則可先在膀胱鏡下先置人導絲，待導絲通過輸尿管結石處后，再沿導絲置入雙J管。每3個月更換雙J管，定期復查B超[4]。

經尿道輸尿管鏡碎石術：對2例輸尿管中、下段結石患者（結石>10 mm），在斑馬導絲引導下置入8.0/9.0F輸尿管硬鏡，控制灌注壓力，使視野清晰即可，行進至結石下方，根據需要，可放入阻石籃，用氣壓彈道碎石，將結石粉碎，取石鉗可根據需要取出部分結石，置入5F雙J管引流2～3周[5]。

2 結果

本組13例患者保守治療成功5例；抗感染的同時行膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管留置雙J管引流6例；抗感染的同時行輸尿管鏡碎石術2例；上述孕婦均順利度過圍生期，嬰兒健康。

3討論

尿路結石是我國，特別是在南方地區泌尿外科的常見疾病。青壯年高發，高發年齡為25～40歲。該年齡段在女性為孕齡期。研究表明，婦女妊娠期的尿路結石大部分是在妊娠期間形成的，多見于妊娠中、晚期。女性妊娠期特殊的生理變化也存在結石發生的有利因素，如激素因素、機械梗阻因素。妊娠期輸尿管結石的發病率約為0.52%，占上尿路結石的2/3，主要的結石成分是磷酸鈣，其次是草酸鈣[6]。孕婦輸尿管結石的發病率2倍于腎結石。輸尿管結石可以導致梗阻、感染和腎絞痛的發作，給孕婦及胎兒帶來一定的危險性，如腎絞痛、梗阻、感染均與早產和流產有關。孕婦易發生尿路感染，妊娠合并輸尿管結石后發生感染的幾率也較高。女性患者尿路結石同時合并感染的幾率是男性的2倍。輸尿管結石梗阻后常伴有腎盂內壓力升高，可導致腎內感染擴散；鹿角狀結石或高結石負荷、感染和尿路梗阻是單側腎功能丟失的三大原因，另外，由于膿毒素的吸收，細菌、毒素進入血液，可造成胎兒缺氧、宮內窘迫、流產、早產等，嚴重者危及患者及胎兒生命。

大多數研究證實，超聲檢查是診斷輸尿管結石的一線檢查方法。孕期患者應避免CT檢測，因為該檢查的放射線量太大。由于放射線檢查對胎兒的發育存在一定的損害作用，主要有畸形發生、致癌作用和誘發突變作用，一般不采用，特別是妊娠的最初3個月，是器官形成和細胞快速分化的關鍵時期，胚胎對放射線極為敏感。對于超聲分辨率存在不足，超聲診斷不能確定的病例，也選擇核磁共振成像技術（MRI）。到目前為止，尚未發現電磁波對胎兒發育確切的損害依據，但輸尿管結石在MRI影像中僅表現為一種在高密度信號尿液中的充盈缺損。MRI對于顯示較小體積的結石極為困難。核素掃描也是一項評估孕期患者受懷疑側輸尿管梗阻的功能檢查，而且受到放射的影響也有限，但是排入膀胱的同位素蓄積后對胎兒有很大的影響，因此，接受該檢查的孕婦患者需要大量喝水、頻繁排尿以減低這種影響，遺憾的是這種檢查方法不能良好地顯示結石及其解剖改變，所以臨床很少應用。

目前普遍認為，對于妊娠期輸尿管結石，首選保守治療，主要以解痙、止痛為主、抗感染治療等。妊娠早期胚胎尚不穩定，容易在手術刺激下導致流產，而妊娠晚期可導致早產[8]。而由于體外沖擊波碎石治療對胎兒會產生不利的影響，可能有致畸作用，因此，體外沖擊波碎石治療妊娠合并輸尿管結石的患者治療中禁忌應用，為絕對禁忌證。本組保守治療成功5例。對癥處理包括囑產婦多飲水、適當多活動、可肌內注射黃體酮，鹽酸哌替啶解痙及鎮痛、補液、利尿、應用抗生素抗感染等。然而，也有研究表明，保守治療中的解痙、鎮痛藥物亦可對胎兒產生影響，還可使胎盤老化，引起早產率升高。同時，對于持續存在的輸尿管梗阻引起的感染，在梗阻未解除的情況下，其治療效果往往不佳，導致感染加重，出現尿膿毒癥或感染性休克[7]。

但當藥物治療效果不佳時，及時解除尿路梗阻對于控制感染，對孕婦及胎兒安全有重要意義。由于患者處于急性感染期，一期手術風險較大，并發癥多。多數的觀點還是認為手術的安全性更重要，主張一期引流，二期手術取石。本組經膀胱鏡放置雙J管4例，經輸尿管鏡放置雙J管2例，均使患者癥狀得到有效控制。輸尿管置管引流可通過引流尿液，解除梗阻，減輕腎盂內的壓力，可較快緩解腎絞痛，控制感染[9-10]。因此，輸尿管置管引流可以作為保守治療失敗后的首選治療方法。待妊娠結束后再進一步處理結石。但是如果大結石或結石崁頓時間較長，可能雙J管無法通過結石，出現置管失敗的情況，另外，也有雙J管移位或膿苔堵塞雙J管，引起再次梗阻的情況，對此種情況，可以改為經皮腎造瘺術。

一般認為妊娠中期是外科干預的較為理想的時機，該時期妊娠相對較穩定，流產發生率比較低。同時輸尿管下段結石的手術結石清除率較高，可考慮較為積極的輸尿管鏡下取石或者碎石術治療，以清除結石，避免腎絞痛復發。術前需要行尿細菌培養及藥物敏感試驗檢查，進行規范抗感染治療后再手術。術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。本組病例對2例輸尿管中、下段結石患者（結石>10 mm）行經尿道輸尿管鏡碎石術，手術順利。妊娠中期輸尿管平滑肌舒張，管腔增大，有利于手術操作。術中留置雙J管，術后2周拔除雙J管，有利于緩解輸尿管結石梗阻所至的疼痛、發熱、惡心等癥狀。隨訪至妊娠結束，均無復發。但注意和麻醉科及婦產科醫師緊密合作，做好圍手術期抗感染以及孕婦宮縮和胎兒情況的監測[11-12]。目前已大量文獻證實在妊娠患者行輸尿管鏡術的安全性[13]。在手術操作過程當中動作宜輕柔，遇到上鏡困難時不勉強，而是改為置管引流，盡量縮短手術的時間，減少了手術刺激。也可以使用輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡尤其適宜處理輸尿管硬鏡手術失敗，輸尿管結石向上移動至腎臟的結石，但治療費用要高一些。輸尿管軟鏡手術時，術前可置入輸尿管支架1～2周，提高輸尿管軟鏡置入成功率。無論輸尿管硬鏡還是軟鏡手術，術前均控制尿路感染；操作時嚴格遵循無菌操作原則；術中可利用注射器人工注水或灌注泵灌洗保持視野清晰即可，需要注意液體的壓力和流量，盡量保持在低壓的條件下手術，盡量縮短手術時間；仔細操作，減少輸尿管損傷，避免尿外滲；注意術后引流通暢；同時注意控制好糖尿病等慢性疾病。對于凝血機能差，肝腎功能不全的患者，手術出血風險高，更應慎重。

由于妊娠本身可導致不同程度的輸尿管擴張，孕婦常合并生理性腎積水，妊娠期的生理性腎積水也可以引起腎絞痛，因此B超檢查發現腎積水和輸尿管擴張并不能確診輸尿管結石。妊娠期的生理性腎積水的原因仍未十分明確，一般認為可能是體液因素的機械因素作用。妊娠期孕激素的增加，作為一種體液因素，可引起輸尿管平滑肌松弛，減少輸尿管的蠕動，另外，妊娠期的子宮壓迫可能是導致輸尿管擴張的主要原因。右側輸尿管比左側更容易擴張，但這種擴張很少發展到骨盆邊緣。臨床上應避免沒有結石的患者被誤診為尿路結石[15]。也有一些輸尿管結石的患者被誤診為闌尾炎、憩室炎。因為輸尿管結石患者的癥狀和體征，可能被妊娠子宮所掩蓋，隨著妊期的進展，疼痛的感覺和定位也會隨之改變，孕婦的尿石癥的診斷及鑒別診斷也是一個挑戰。

總之，對于妊娠中期輸尿管結石合并感染的患者，采用逆行輸尿管插管是安全有效的治療方法；同時對于下段輸尿管結石，感染不重的患者，抗感染后有選擇進行輸尿管鏡手術，也是安全有效的方法。

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（收稿日期：2017-12-22）