同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術在神經重癥患者中的應用分析

方錦才 安海龍 仲曉軍

[摘要] 目的 觀察同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術在神經重癥患者中的臨床效果。 方法 將我院重癥加強護理病房收治的114例神經重癥患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組及觀察組各57例。對照組采用硬膜外導管引流，觀察組采用同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術。記錄兩組患者導管留置時間、血性腦脊液清除時間、腦脊液日均引流量等療效指標，對術后患者是否出現神經根刺激癥狀、導管引流不暢、導管脫落情況以及感染情況等并發癥進行監控記錄，評價術后患者神經功能恢復情況。 結果 兩組腰大池持續引流效果比較，觀察組導管留置時間、血性腦脊液清除時間顯著短于對照組，差異具有顯著統計學意義（P<0.05）。兩組腦脊液日均引流量并無統計學差異（P>0.05），但觀察組腦脊液日均引流量波動幅度遠低于對照組。兩組持續腰大池引流置管的并發癥中，觀察組導管引流不暢（15.8%）、神經根刺激（10.5%）、感染（1.8%）及導管滑脫（5.3%）的發生率顯著低于采用傳統持續腰大池引流術的對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療有效率為82.46%，高于對照組治療有效率為63.16%，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術不但操作簡便、成功率高、早期堵管概率小、引流安全、并發癥少，而且材料便宜，利于推廣應用。

[關鍵詞] 腰大池引流；腦脊液；同軸支撐法；中心靜脈導管

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0078-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique in the patients with severe neurological diseases. Methods 114 patients with severe neurological diseases who were admitted to ICU in our hospital were selected as the study subjects. According to the method of random number table， the patients were divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The control group was given epidural catheter drainage， and the observation group was given coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique. The catheter indwelling time， bloody cerebrospinal fluid clearance time， daily average volume of cerebrospinal fluid drainage and other indicators of efficacy were recorded in both groups. Whether the patients had complications such as nerve root irritation symptoms， poor drainage of catheters， catheter falling off and infections were monitored and recorded after the surgery， and the recovery of neurological functions was evaluated in the patients after the surgery. Results The effect of continuous lumbar cistern drainage was compared between the two groups and the catheter indwelling time and bloody cerebrospinal fluid clearance time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in daily average drainage volume of cerebrospinal fluid between two groups（P>0.05）. However， the fluctuations of daily average volume of cerebrospinal fluid in observation group were much lower than that in the control group. For the complications induced by continuous lumbar cistern drainage and indwelling in both groups， the incidence rate of poor catheter drainage（15.8%）， nerve root irritation（10.5%）， infection rate（1.8%） and catheter falling off（5.3%） in the observation group was significantly lower than that in the control group receiving conventional continuous lumbar cistern drainage. The differences were statistically significant（P<0.05）. The treatment effective rate was 82.46% in the observation group， which was higher than that of 63.16% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique has the advantages of simple operation， high success rate， small probability of early occlusion， safe drainage， few complications， and low cost of materials， which is good for popularization and application.

[Key words] Lumbar cistern drainage； Cerebrospinal fluid； Coaxial support； Central venous duct

持續腰大池引流（lumbar cerebrospinal fluid drain-age，LCFD）是神經系統疾病治療中常用的臨床技術，主要有中心靜脈導管、硬膜外導管及Medtronic EDM系統進行腰大池持續引流腦脊液治療，國內仍主要采用傳統的硬膜外導管引流方式[1]。然而傳統的硬膜外導管引流方式存在導管堵塞、脫落、容易引起神經根刺激及感染等諸多并發癥[2，3]，不利于患者護理工作進行及后續進一步治療。Medtronic EDM系統價格昂貴，普通收入患者難以承受，不利于臨床普及應用。為此，本文采用同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術治療并與傳統的硬膜外引流方式進行比較，觀察兩種方法在LCFD中的療效和并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床對照研究方法，將我院2011年1月～2017年6月重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）收治的114例需進行持續腰大池引流的神經重癥患者作為研究對象，經醫學倫理會批準后，所有患者及其家屬均簽署知情同意書，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各57例。其中對照組男30例，女27例，平均年齡（54.2±7.5）歲；觀察組男29例，女28例，平均年齡（53.7±8.1）歲。兩組患者一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入標準[4]

（1）腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外傷或腦腫瘤術后切口腦脊液漏；（2）顱內血腫已清除、腦膨出同側腦室擴大等癥狀；（3）腦室系統與脊髓蛛網膜下腔相通以及其他符合腰大池引流術適應證患者。

1.3排除標準[5]

（1）局部皮膚感染、全身嚴重感染患者；（2）具有腦疝傾向的惡性高顱壓、顱內壓明顯增高患者；（3）未行動脈瘤栓塞或夾閉的蛛網膜下腔出血者；（4）高頸段脊髓壓迫性病變、腦室系統與脊髓蛛網膜下腔不相通脊髓功能完全喪失者；（5）無法配合治療者。

1.4材料與設備

中心靜脈置管包（Central Venous Catheterization Set，美國Arrow公司生產，內含：16G中心靜脈導管，管身φ1.8 mm，內徑1.1 mm，尖端內徑0.9 mm，全長35 cm；J形導引鋼絲φ0.81 mm，長62 cm）；一次性硬膜外麻醉穿刺包（新鄉市駝人醫療器械有限公司生產，內含：17G硬膜外穿刺針，14G內襯彈簧鋼絲的硬膜外導管φ1.0 mm，內徑0.5 mm，長70 cm）；壓力換能器（雅培Abbott）；3M無菌透明敷料（美國3M公司生產，規格為10 cm×11.5 cm）；延長管、三通開關及無菌引流袋。

1.5 方法

術前，兩組患者均采用抗炎、脫水、營養支持等常規治療。術前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇，以降低顱內壓、腦脊液壓力梯度差過大引起腦疝發生。

對照組實施持續腰大池引流術。患者弓腰抱膝側臥，以L3～4棘突間隙為穿刺點，進行常規消毒皮膚、鋪巾，使用2%利多卡因進行局部麻醉。持硬膜外穿刺針經腰椎棘突中路穿刺，進入蛛網膜下腔。置入導絲約10 cm，拔出穿刺針，擴張皮膚，將導管順導絲向患者頭側置入10～12 cm，退出導絲，見腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，導管遠端連接一次性延長管和引流袋，通過調節引流袋高度，控制腦脊液引流速度[6]。無菌紗布覆蓋后用3M敷貼妥善固定于腰部皮膚上，測定腦脊液壓力。

觀察組采用同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術[7]。患者弓腰抱膝側臥，以L3～4棘突間隙為穿刺點，進行常規消毒皮膚、鋪巾，使用2%利多卡因進行局部麻醉。用Tuohy針側入法經棘突間隙穿刺至硬膜外，有突破感時即進入腰大池，拔出Tuohy針的針芯，可見有腦脊液快速流出。從針尾置入J形導絲，待平齊針尾處的J形導絲的刻度讀數為14 cm時[8]，沿導絲退出Tuohy針，用Seldinger手法[9]置入16G中心靜脈導管，導管置入深度為皮膚至硬膜外腔距離加3～5 cm，然后退出導絲。觀察導管末端是否有腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則向管腔置入導管，達相應深度后在距中心靜脈導管末端1 cm處截去多余的硬膜外導管，用3M敷貼妥善固定于腰部皮膚上。將帶有三通開關的延長管一端與內撐硬膜外導管的中心靜脈導管相連，導管遠端連接一次性延長管、壓力換能器和引流袋，通過三通開關調節腦脊液引流速度。無菌紗布覆蓋后用3M敷貼妥善固定于腰部皮膚上，測定腦脊液壓力。

術后，兩組患者均采取低坡臥位進行低位引流，引流管口高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋低于椎管水平。根據病情調節控速閥門，控制每日引流量為250～350 mL，一般2～4滴/min[10]。當患者改變體位，需檢查引流管是否脫落、不通暢，并重新調節引流管管口高度，保證顱內壓維持正常水平。嚴格觀察患者病情變化，如瞳孔、生命體征、肢體活動障礙及是否存在嘔吐、頭痛等癥狀。

1.6 觀察指標

1.6.1 引流效果評價指標 測量患者導管留置時間、血性腦脊液清除時間、腦脊液日均引流量等。

1.6.2 并發癥發生率 對術后患者是否出現神經根刺激癥狀（腰痛、肢體麻木、下肢放射痛等）、導管引流不暢、導管脫落情況以及是否出現感染等并發癥進行監控記錄。

1.6.3 療效評價[11] 采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對術后患者神經功能恢復情況進行隨訪，具體如下：（1）恢復良好：5分，患者術后生活自理正常；（2）輕度殘疾：4分，患者術后在一定保護措施下可獨立生活、自理；（3）重度殘疾：3分，患者術后意識清醒，但生活完全無法自理，需要他人照顧；（4）植物狀態生存[12]：2分，自身無意識、存在睡眠-睜眼周期；（5）死亡：1分。治療有效率=（恢復良好病例+輕度殘疾病例）/總病例數×100%。

1.7統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行檢驗分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者引流效果比較

兩組腰大池持續引流效果比較，對照組導管留置時間（9.80±0.69）d，長于觀察組（7.79±0.43）d，血性腦脊液清除時間（4.84±0.88）d，長于觀察組（3.83±0.68）d，差異具有顯著統計學意義（P<0.05）。但兩組患者腦脊液日均引流量并無統計學差異（P>0.05），但觀察組腦脊液日均引流量（158.04±23.03）mL，標準差遠低于對照組（167.31±46.10）mL，表明采用同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術日均引流量波動較小，顱內壓更穩定。見表2。

2.2 兩組患者持續腰大池引流置管并發癥比較

兩組患者持續腰大池引流置管的并發癥中，觀察組導管引流不暢（15.8%）、神經根刺激（10.5%）、感染（1.8%）及導管滑脫（5.3%）發生率顯著低于采用傳統持續腰大池引流術的對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者療效比較

經治療后，觀察組GOS評分5分（恢復良好）19例、4分（輕度殘疾）28例、3分（重度殘疾）9例、2分（植物狀態生存）1例，并無死亡出現，總有效例數為47例。對照組GOS評分5分12例、4分24例、3分16例、2分3例，1分（死亡）2例，總有效例數為36例。觀察組治療有效率為82.46%，高于對照組治療有效率為63.16%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

自1963年首次報道[13]腰大池引流術能有效治療腦脊液漏以來，腰大池引流術廣泛應用于神經外科中。腰大池持續引流選擇引流管合適與否是保證醫療安全、提高引流效果的關鍵點之一。臨床中，腰大池持續引流腦脊液治療中因麻醉用硬膜外導管價格低廉而被廣泛使用，但使用中因其質地較硬易刺激馬尾神經而出現下肢或會陰部異感不適、硬膜外導管遠細于硬膜外穿刺針在硬脊膜上的戳洞導致腦脊液從導管壁外漏、管徑較小容易發生導管引流不暢、折斷、脫出，從而增加醫源性感染、重新多次穿刺等風險[14]。

為此，腰大池持續引流中，需選用質地柔韌適中、可控流速和流量、容易固定的導管裝置。Arrow牌單腔中心靜脈導管材質柔韌，且導管外覆抗菌涂層具有預防感染功能[15]，本研究中將其作為觀察組引流管。研究中發現，采用Arrow牌單腔中心靜脈導管作為引流管效果良好，觀察組持續腰大池引流置管并發癥中導管引流不暢（15.8%）、神經根刺激（10.5%）、感染（1.8%）等的發生率顯著低于采用傳統硬膜外導管對照組導管引流不暢（42.1%）、神經根刺激（29.8%）、感染（17.5%）的發生率。

從療效上看，采用傳統硬膜外導管的對照組導管留置時間（9.80±0.69）d、血性腦脊液清除時間（4.84±0.88）d均顯著長于觀察組（7.79±0.43）d、（3.83±0.68）d。而腦脊液日均引流量并無統計學差異（P>0.05），但觀察組腦脊液日均引流量（158.04±23.03）mL標準差遠低于對照組（167.31±46.10）mL，表明采用同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術日均引流量波動較小，顱內壓更穩定。認為可能存在以下原因：（1）將硬膜外導管置入中心靜脈導管管腔中作為同軸支撐，有效地避免因中心靜脈導管柔軟被肌肉擠壓或腰椎體位改變而扭曲、折疊癟陷致引流不暢。中心靜脈導管柔韌性及組織相容性好、容易固定，同時16G的中心靜脈導管管身外徑與Tuohy針大小一致，有效地避免腦脊液沿管壁外滲。對比傳統硬膜外導管置入的導管滑脫發生率（24.6%），該方法導管滑脫發生率大幅降低，僅為5.3%。（2）從解剖上而言，采用側入法經L3～4棘突間隙進入蛛網膜下腔，可以避開腰椎棘突、棘突紐帶、周圍肌肉以及脂肪等柔韌組織而避免出現導管堵塞，減少體位影響，提高穿刺成功率。拔出引流管后，脊椎旁肌肉群收縮封堵穿刺口，避免腦脊液外滲[16]。加之，導管外壁抗菌涂層的存在，增加外壁摩擦力，抑制細菌滋生，從而預防導管脫落及感染發生。減少穿刺點滲液，降低細菌滋生、感染概率，感染率（1.8%）僅為傳統方法的1/10左右。（3）對于穿刺點選擇，楊慶兵等[17]采用MRI技術進行研究后發現以L4～5穿刺頭向置入與以L3～4穿刺頭向或尾向置入，距離蛛網膜下腔距離無統計學差異。但L3～4穿刺頭向置入引導鋼絲及導管，更有利于引流。引流管管腔大小適中，濃稠的顱內積血不會導致導管引流不暢的情況出現。同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術顯著縮短血性腦脊液清除時間，相對于對照組（4.84±0.88）d，觀察組僅需（3.83±0.68）d。

有別于傳統引流裝置通過觀察引流量而控制引流袋及引流口高度調節閥門，本研究中采用三通開關配合壓力換能器控制引流速度，提高引流的精確性和護理的安全性。通過對顱內壓進行測定，可精確調整每分鐘腦脊液引流量，有效地避免長時間內引流不充分或短時間內引流過度，減少顱內壓波動，方便護士觀察護理[18]。合理地控制引流流速及總量，能平穩降低顱內壓，減輕腦水腫、緩解顱內高壓，能有效地降低腦疝發生率，減少蛛網膜下腔出血等繼發損害。從而避免積血分解后釋放兒茶酚胺、內皮素、5-羥色胺及血栓素等血管活性物質，加速腰大池引流術引流積血，加速血紅蛋白及其分解產物清除，縮短血性腦脊液清除時間[19，20]。

綜上所述，本研究同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術不但操作簡便、成功率高、早期堵管概率小、引流安全、并發癥少，而且材料便宜，利于推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-30）