肝泡型包蟲病術后并發癥及防治現狀

石兵強 郭亞民 韓秀敏

【關鍵詞】泡型包蟲病；肝棘球呦病；切除術

【中圖分類號】R575 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.28..02

泡型包蟲病又稱肝棘球呦病，可寄生于人體多個臟器，以肝臟多見[1]，人體泡球呦原發寄生部位幾乎都在肝臟組織，可寄生在全身多個臟器，如肺、脾、腦等，致殘率和致死率均較高，是世界衛生認定的全球十種經濟負擔最重的疾病之一[2]，我國包蟲病流行主要分布在新疆、青海、西藏等地區，泡型包蟲病起病隱匿，發展迅速，類似惡性腫瘤，多數泡型包蟲病患者就診時已處于病程的晚期[3]，晚期的患者常出現梗阻性黃疸，凝血異常，腹水，肝性腦病，肝功能不全等一系列進行性的并發癥，通常失去手術治療機會，病程晚期常導致患者死亡。即使患者能夠接受手術治療，術后復發率也很高。治療泡型肝包蟲病臨床常見主要以手術、藥物為主。手術治療在目前包蟲病的治療方面已經成為主導，主要的手術治療方法有根治性肝臟病損切除手術、姑息性手術和經皮肝穿刺引流術、射頻消融術、肝移植手術等方法。根治性肝臟病損切除術是目前肝泡型包蟲病患者的主要治療方法[4-5]。但該術式術后并發癥發生率很高，嚴重影響病人的生活質量甚至生命。本文對當前肝泡性包蟲病術后并發癥及防治現狀作一綜述。

1 包蟲病術后出現的并發癥

1.1 術后并發膽汁瘺

泡型肝包蟲病術后因術后切除肝臟病損范圍較大，肝臟膽管系統復雜，其中包括很多小膽管、毛細膽管，術中切除病損的過程中可能損傷這些膽管，而不能及時發現或者處理不當，泡型肝包蟲術后膽漏的并發癥發生率3%～10%[6]，術后長期住院切口膽汁瘺、引流管膽汁漏出、出現遲發型膽汁性腹膜炎、腹腔積液等臨床表現。

1.2 術后出現膽道狹窄

術后患者出現反復黃疸進一步加重，轉氨酶（AST/ALT）各項指標升高，因泡型肝包蟲術中逢扎相關膽管時損傷主要膽管，造成部分膽道狹窄、阻塞，使膽道壓力升高、肝臟產生的膽汁不通暢引流進入十二指腸，患者表現反復的寒戰高熱、黃疸。

1.3 膽道及術后殘端感染

泡型肝包蟲術后患者反復出現發熱、寒戰、局限性腹膜炎等癥狀，主要是由于腸道細菌上行感染，出現泡型肝包蟲術后殘腔感染的并發癥。

1.4 術后出血

肝泡型包蟲病術后出現繼發性腹腔內出血，病損部位切除后，對部分血管逢扎不仔細、處理不當、泡型肝包蟲病患者凝血功能大部分較差，術中一旦對相應的解剖結構分離不清楚、止血不充分，患者術后表現血壓進行性下降、血紅蛋白、血細胞比容下降、引流管引流出多量鮮紅色血液等。

1.5 肝功能不全

泡型肝包蟲病患者術前術后進行肝功能各指標對比出現明顯的升高，患者出現肝功能不全、肝功能衰竭、腹水等表現。

2 肝泡型包蟲病術后并發癥的防治

2.1 膽汁瘺

（1）泡型肝包蟲病最佳的手術方式為肝病損切除術、根治性切除術，在手術過程因膽管系統復雜、小膽管、毛細膽管難以辨認及處理，術后發生膽汁瘺的幾率大，術中需要仔細分離解剖層次，明確膽管分支走行、仔細結扎小膽管，術中可應用超聲刀等先進設備處理肝臟病損切除殘端毛細膽管及小膽管，也可在術中不能辨認清楚的膽管進行注射美蘭，從而準確進行逢扎小膽管，對于長期不愈者應及早二期手術。

（2）術后出現膽汁瘺科引用內鏡下乳頭括約肌切開術（ endoscopic sphincterotomy，EST）、在彩超引導下經皮肝穿刺置管引流治療后，充分引流以減輕膽道壓力，防治發生膽汁性腹膜炎，放置引流管后1-2月只要保證通暢引流，待竇道形成后拔出引流管基本無膽汁瘺發生，多數科自愈。

2.2 膽道狹窄

（1）患者術后出現反復的膽道狹窄的情況，需要進一步手術治療處理；進行ERCP手術治療，有資料[7]表明ERCP治療泡型肝包蟲病術后引起的膽道狹窄、梗阻是安全、有效的，在內鏡引導下在膽管口徑狹窄處需要放置幾個塑料支架，越多的膽管支架放置在膽管口，越可能推遲和減少膽管炎的發生。塑形膽道保障膽管通暢。解決膽管狹窄的問題。

2.3 膽道感染

大多數膽道逆行感染多為十二指腸液返流入膽道引起的肝，大多為大腸桿菌感染、厭氧菌等，術后需要積極使用針對性抗菌藥物治療，感染便會很容易控制。

2.4 腹腔內出血

術后病灶切除后殘端出血，需要進行輸注止血藥物，一般出血多是術中小血管出血，術后可以用止血藥物，可以起到良好的止血效果。也可術后輸注血漿、血小板等血液制品，一旦上述方法難以達到止血效果，必要時二次開腹止血治療。

2.5 肝功能不全處理

（1）患者術前出現梗阻性黃疸、淤膽性肝損害等情況，需要進行術前保肝、退黃治療，待患者肝功能的各項指標恢復之后才可行手術治療。術后會減輕肝功能的損害。術中術者對病人的泡肝病灶的處理得當，熟練、輕柔、縮短術中所用時間，術中患者手術麻醉時間縮短，病人術后恢復快，盡量選擇最佳的手術方式，通過臨床比較根治性切除術，切除病灶周圍正常組織1～2 cm[8]的范圍比切除范圍較大的患者恢復快，肝功能損害程度小。

3 展 望

隨著醫學不斷進步和發展，通過國內外研究者的不斷努力，目前泡型肝包蟲病的診治已取得了極大的成效。目前針對泡型肝包蟲病的手術治療方法主要有病灶姑息性切除術、根治性肝切除術、肝移植術等。目前針對肝泡型包蟲病的治療，判斷采用何種手術方式治療仍是臨床工作難點之一，根治性肝切除術為泡型肝包蟲病最理想的治療方法，該術式病灶切除術充分，術后復發率低、生存率較好、但手術創傷較大，病人術后引起各類并發癥多，尤其是術后引起膽汁瘺、出血、膽管狹窄等并發癥幾率高，術后造成繼發性膽汁漏，胸腔積液，合并呼吸道感染等并發癥，泡型肝包蟲病術后并發癥及防治，需要臨床多總結經驗、熟練掌握肝臟解剖及手術技能，近年引進應用超聲刀等先進設備處理肝臟病損切除殘端毛細膽管及小膽管，術后并發癥發生率有所降低，但是徹底清除病灶無疑是對泡肝患者有效的方法。徹底清除病灶，避免術后復發和二次手術，能極大提高患者的預后和生活質量。但是，要想真正根除肝包蟲病，必須要從源頭抓起，早發現病灶，早手術治療，只有這樣才能控制乃至消滅包蟲病，當然術后并發癥的出現更需要我們臨床技能的提高。

參考文獻

[1] 吳觀陵.人體寄生蟲學.第4版.北京：人民出版社，2013：491-495.

[2] Kawamura，N.，T.Kamiyama，N.Sato，et al.Long-term results of hepatecto my for patients with alveolarechinococcosis：a single-center experience[J].Journal of the American College of Surgeons，2011.212（5）：804-812.

[3] Brunetti，E.，P.Kern，D.A.Vuitton.Expertconsensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans [J].Acta Tropica，2010.114（1）：1-16.

[4] Ayifuhan A，Tuerganaili A，Jun C， et al.Surgical treatment for hepatic，alveolarechinococcosis：reportof，50.cases.Hepatogastroenterology，2012，59（115）：790-793.

[5] 張瀚之，陳哲宇，嚴律南，等.肝包蟲病外科治療的單中心經驗.中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（2）：144-148.

[6] Reed DN Jr，Vitale GC，Wrightson WR，et al.De-creasing mortality of bile leads after elective hepatic surgery[J].Am J Surg，2003，185（4）：316- 318

[7] Krasniqi A，Bicaj B，Limani D， et al.Th e role of perioperative endos-copic retrograde cholangiopancreatography and biliary drainage in large liver hydatid cysts.Sci World J，2014，2014：301891.

[8] 陳哲宇.泡型肝包蟲病的外科治療現狀[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（05）：513-516.

本文編輯：李 豆