高齡女性行人工輔助生殖治療的臨床結局分析

周燕君，陳福才，洪寶麗，鄒慧娟,2,3，張小為,2,3，陳蓓麗,2,3，章志國,2,3，曹云霞,2,3，周 平,2,3

研究[1]表明年齡可作為一個獨立因素影響最終的妊娠結局，女性的生育能力隨著年齡的增加而逐年下降，35歲之后女性生育能力開始下降，40歲以后，這種下降明顯加快。因此越來越多的高齡女性選擇人工助孕，但很多研究[2]表明臨床上≥40歲患者助孕妊娠結局并不理想。該研究回顧性分析了在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心行體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射-胚胎移植(invitrofertilization and intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)治療的1 075個周期高齡(年齡≥40歲)患者的臨床資料，旨在為改善高齡女性實施人工輔助生殖治療的臨床結局提供策略。

1 材料與方法

1.1臨床資料及分組本研究回顧性分析了2014年1月～2016年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心接受常規IVF/ICSI-ET治療的1 075個周期患者的臨床資料，年齡40～50(42.18±1.95)歲，其中移植周期564個。將所有移植周期患者按移植時間分為新鮮胚胎移植(fresh-embryo transfer，N-ET)周期106個和凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F-ET)周期458個(冷凍胚胎均為患者40歲后所獲)，再按女方年齡分為A(40～41歲)、B(42～43歲)和C(≥44歲)組，分別比較不同年齡段的N-ET與F-ET結局，并進一步對不同促排卵方案進行比較。排除供精及贈卵周期。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH) 根據患者情況按照本中心常規促排方案進行。經陰道超聲和激素水平監測卵泡發育，當1個優勢卵泡直徑≥18 mm或2個優勢卵泡直徑≥17 mm時肌內注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)10 000 IU或注射用重組人絨促性素(商品名艾澤，德國默克雪蘭諾公司)0.25 mg，36～38 h后在經陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVS)介導下行穿刺取卵。

1.2.2N-ET周期 取卵后第5天有優質囊胚者隨機選擇1～2枚優質囊胚移植，移植后行黃體支持，剩余胚胎則經玻璃化冷凍。F-ET周期：患者在進行解凍胚胎移植前主要需行子宮內膜的準備：① 自然周期：月經周期規律，排卵規則且內膜生長良好者在月經周期的第10～12天起監測卵泡并評估卵泡及內膜發育情況，確定排卵時間，排卵后第5天行F-ET；② 人工周期：對于有排卵障礙、月經周期不規律、自然周期內膜或卵泡發育欠佳者，自月經周期第3天口服戊酸雌二醇片4～6 mg/d，經TVS監測內膜厚度，調整藥物用量，至內膜厚度滿意后同自然周期。

1.3妊娠判斷移植后14 d測尿HCG及血HCG，陽性者為生化妊娠，確定妊娠者于移植后30～35 d行TVS檢查，觀察到孕囊及胚芽可見原始心管搏動即診斷為臨床妊娠。流產定義為妊娠不滿28周，胎兒體重<1 000 g而終止妊娠者，包括早、晚期流產。

2 結果

2.1臨床結局本研究為回顧性研究，在564個移植周期中，共135個周期獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為23.93%，其中40～41歲組妊娠81例(81/258)，42～43歲組妊娠38例(38/183)，≥44歲組妊娠16例(16/123)，已獲得54例活產兒，活產率40.00%(54/135)，流產率36.30%(49/135)。其中≥44歲組僅1例活產。

2.2N-ET和F-ET的臨床資料比較N-ET及F-ET患者的不孕年限、體重指數等一般情況比較差異無統計學意義，而N-ET患者年齡小于行F-ET的患者(P<0.05)，兩組的內膜厚度比較差異有統計學意義 (P<0.001)。N-ET組獲卵數、受精率及優質胚胎率均小于F-ET組對應的取卵周期，但胚胎種植率、臨床妊娠率前者卻高于后者(P>0.05)。見表1。

2.3不同年齡組N-ET與F-ET臨床資料的比較根據女方年齡不同分為A(40～41歲)、B(42～43歲)和C(≥44歲)組，各年齡組再分為N-ET亞組及F-ET亞組，分別進行比較。各亞組的不孕年限、體重指數、移植胚胎數及其相對應的取卵周期的獲卵數、受精率、優質胚胎率兩兩比較差異均無統計學意義。A、B組患者，N-ET亞組的胚胎種植率低于F-ET亞組，而臨床妊娠率前者高于后者，而C組患者則相反，但差異均無統計學意義。另外，C亞組中F-ET周期的流產率明顯高于N-ET周期，而在其他兩個亞組中結果相反，差異無統計學意義。而隨著年齡的增加，無論是N-ET還是F-ET亞組，胚胎種植率及妊娠率都明顯下降。見表2。

2.4不同促排卵方案患者的臨床資料比較在A、B、C 3個年齡分組的基礎上，再就促排卵方案分為長方案、短方案、拮抗劑及微刺激方案4個亞組，分別比較不同方案的臨床資料。3個年齡組各亞組間一般情況比較差異均無統計學意義，而Gn天數、Gn總量及平均Gn用量差異均有統計學意義(P<0.001)。長方案亞組獲卵數最多，明顯高于其他亞組，各亞組間的比較差異有統計學意義 (P<0.001)，受精率、優質胚胎率比較差異無統計學意義。長方案亞組的胚胎種植率、臨床妊娠率也均高于其他亞組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 N-ET周期和F-ET周期的臨床資料比較

受精率(%)=2PN數/獲卵數×100%，優質胚胎率(%)=優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數×100%，胚胎種植率(%)=孕囊數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率(%)=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，生化妊娠率(%)=生化妊娠人數/臨床妊娠周期數×100%，流產率(%)=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%

表2 不同年齡組N-ET與F-ET臨床資料的比較

與N-ET比較：*P<0.05

表3 不同促排卵方案患者的一般資料比較±s)

與短方案比較：#P<0.05；與拮抗劑方案比較：△P<0.05；與微刺激方案比較：*P<0.05

表4 不同促排卵方案患者的臨床結局比較

與拮抗劑方案比較：△P<0.05；與微刺激方案比較：*P<0.05

3 討論

自我國完成首例凍融胚胎移植妊娠以來[3]，胚胎的冷凍保存技術飛速發展，已廣泛被許多生殖中心接受和運用，但其臨床助孕結局仍存在爭議。很多學者認為這兩種移植方式能獲得相似的臨床妊娠率，但凍胚移植可以減少并發癥，而且改善母親及新生兒的預后[4]。因此本研究對N-ET與F-ET的臨床資料進行比較，結果顯示N-ET組獲卵數、受精率及優質胚胎率均小于F-ET組，但胚胎種植率、臨床妊娠率前者卻高于后者，流產率F-ET組高于N-ET組，差異無統計學意義。因此，本研究進一步比較了3個年齡組的N-ET與F-ET亞組，結果顯示臨床妊娠率N-ET亞組均比F-ET亞組高，流產率N-ET亞組均比F-ET亞組低，在≥44歲組則N-ET高，差異無統計學意義。提示對于高齡患者如果沒有鮮胚移植禁忌，可行新鮮胚胎移植，不需要等待2～3個月的時間才開始復蘇周期，可從一定程度上改善高齡女性隨著時間推移卵泡進行性的丟失及顆粒細胞功能的急劇下降所導致的不良結局。但是本研究為回顧性分析，可能存在選擇性偏倚，同時N-ET組樣本量較小，因此需要大樣本的前瞻性研究來進一步證實。

高齡患者卵巢中剩余的卵母細胞數量不斷減少，可利用的卵子數量也逐年降低，許多文獻[5-6]報道高齡患者臨床妊娠率低，流產率高，周期取消率高。對于高齡患者，目前臨床上并沒有最佳的促排方案，因此尋找安全有效的促排卵方案是提高高齡女性行人工助孕成功率的關鍵問題。張少娣 等[7]認為相對于短方案，長方案和微刺激方案更適合高齡患者；本研究結果與此相似：長方案亞組獲卵數最多(P<0.05)，胚胎種植率、臨床妊娠率也高于其他組，但只在≥44歲差異有統計學意義，因此推測長方案可能是一種比較適合高齡患者的促排方案。長方案較好的原因可能包括以下幾點：① 長方案是在黃體中期開始用藥，通過競爭性結合垂體細胞表面促性腺激素釋放激素受體，導致Gn減少，達到垂體降調節，使卵泡募集期募集更多同步發育的卵泡，以獲得更多的成熟卵泡，同時可以抑制促排卵過程中內源性早發的LH峰及避免卵泡過早黃素化[8]；② 長方案的降調節使血清LH呈低水平，增加舒血管物質的分泌，使子宮內膜血管通透性增加，改善子宮內膜容受性，有利于胚胎的著床[9]；③ 高齡女性的卵泡期較短，卵泡的募集與選擇發生較早，短方案的“flare-up”的作用未能及時發揮作用；④ 微刺激方案是應用低劑量的促排卵藥物進行促排，每個周期生長的卵泡數目很少，獲卵數也很少，因而影響最后的結局。但數據也顯示長方案組Gn天數及Gn總量也明顯多于其他亞組，其中短方案及微刺激組Gn天數及Gn總量少于其他兩組，因此認為這兩種方案縮短治療時長、減少治療費用等方面具有一定優勢。

年齡是影響受孕的重要因素，由于高齡而行輔助生殖技術助孕的婦女逐漸增加，但研究[10]表明這些患者并不能獲得較好的妊娠結局。Yan et al[5]回顧性分析了11 830個IVF-ET周期的臨床資料，其中40歲以上患者428個周期，發現≥40歲患者的IVF治療成功率(19.30%)明顯低于40歲以下患者，同時伴隨著低種植率、低獲卵率。Zhou et al[11]發現年齡超過40歲患者移植的臨床妊娠率為17.7%，活產率為8.5%，44歲以上患者活產率極其低。本研究臨床妊娠率為23.93% (135/564)，流產率為36.30%(49/135)，活產率為40.00%(54/135)，44歲以上活產僅1例患者。可能與以下原因均有關：臨床用藥以及促排卵方案的選擇，本中心對于卵巢儲備功能相對較好的患者采用長方案，卵巢反應不良、竇卵泡數較少的患者則主要應用短方案，對于反復IVF失敗及卵巢低反應的高齡的患者多采用微刺激方案或自然周期。納入研究的患者均為囊胚移植，且移植前均行激光輔助孵化，胚胎冷凍為玻璃化冷凍。有研究[12-13]提示激光輔助孵化可以提高高齡女性凍融胚胎移植周期的胚胎種植率及臨床妊娠率。玻璃化冷凍方法優于程序化冷凍，并且能夠更好地保存胚胎復蘇后的發育潛能[14]。囊胚培養能夠淘汰發育潛能較低和(或)染色體異常的胚胎，降低了胚胎的非整倍體率，而且囊胚培養使子宮內膜與胚胎發育同步，因此行囊胚移植優于卵裂期胚胎移植[15]。另外，其他IVF-ET實驗室技術的完善包括未成熟卵體外培養成熟卵子激活技術等，以及胚胎培養液成分的優化以及移植前內膜的準備，移植技術的熟練及移植管的改良等，推測這些原因從一定程度上改善高齡女性不良助孕結局。

綜上所述，對于高齡患者，N-ET與F-ET可獲得相似的胚胎種植率及臨床妊娠率，無鮮胚移植禁忌可行鮮胚移植，還是要充分考慮時間、經濟等具體情況行個體化方案以達到患者利益的最大化。長方案利于獲得更多的卵子數，且臨床妊娠率高于其他方案組，推測長方案可能是一種比較適合高齡患者的促排方案，但Gn用量大，治療周期長；微刺激和短方案Gn用量較少，但臨床結局相對較差，本研究樣本量不足，因此對于高齡患者臨床選擇促排方案僅有參考意義。

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