老年糖尿病患者踝關節骨折手術治療的效果分析

李龍建

[摘要] 目的 分析老年糖尿病患者踝關節骨折手術治療的效果及其影響因素，總結治療經驗。方法 2015年2月—2017年4月，醫院骨外科共收治老年糖尿病踝關節骨折患者46例，圍術期以及術后規法的控制血糖，對癥治療骨質疏松癥，切開復位內固定手術。 結果 術后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，其中≥80分對象24例納入優良組，<80分對象22例納入對照組。術后并發癥7例。多因素分析，骨質疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不穩定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成為獨立影響因素（P<0.05）。結論 老年糖尿病患者踝關節骨折手術治療的效果有待提升，優良率較低，糖尿病相關的骨質疏松癥、糖尿病病程較長的不穩定骨折恢復效果較擦；需要重視糖尿病及其并發癥特別是下肢并發癥的治療、相關代謝性骨質疏松癥的治療。

[關鍵詞] 老年人；糖尿病；踝關節骨折；手術

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（a）-0031-02

糖尿病是常見的代謝性疾病，老年人是2型糖尿病的高危人群。糖尿病與骨質疏松癥、骨折、切口愈合不良、骨折愈合不良關系密切，糖尿病還可引起下肢動脈狹窄、糖尿病足，若發生下肢骨折，骨折愈合的條件更差，更容易出現骨不連等并發癥，對2型糖尿病患者加強管理非常必要[1]。2015年2月—2017年4月，醫院骨外科共收治老年糖尿病踝關節骨折患者46例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院骨外科共收治老年糖尿病踝關節骨折患者46例，其中男30例、女16例，年齡（67.4±5.5）歲。2型糖尿病病程（5.1±2.5）年。并發癥與合并癥：高血壓16例，周圍神經病變35例，慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病足5例。

1.2 方法

擇期手術，術前對癥治療腫脹、疼痛，常規冷敷、抬高處理，檢測血糖，隨機血糖（7.9±1.1）mmol/L，血糖達標的對象常規口服二甲雙胍和（或）阿卡波糖控制血糖，高血糖（>8.3 mmol/L）的對象給予胰島素控制血糖，低血糖（<5.1 mmol/L）輸液糾正，將血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，積極治療慢性阻塞性肺疾病等合并癥，糾正低蛋白血癥，補充維生素。

病情穩定后，進行手術，術前等待時間（4.9±1.5）d。連續硬膜外或蛛網膜下麻醉，大腿根部捆綁止血帶，切開復位內固定手術，根據術前檢查、致傷史選擇合適的處理策略，包括切口選擇、韌帶損傷合并處理等。該組對象踝關節外側切口31例、內側切口15例，16例對象內側輔助小切口。術中解剖復位，三角韌帶損傷對象需要理順、復位，11例選擇性的進行三角韌帶錨釘線縫合。沖洗后，放置負壓細引流管，皮片引流。術后常規對癥治療，定期換藥，支架外固定3～4周，常規康復訓練，3個月后進行踝關節負重訓練。

常規治療2型糖尿病，首選二甲雙胍緩釋片，單用或聯合格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖。16例骨質疏松癥骨折的對象，給予阿法骨化醇（n=4）、阿侖膦酸鈉片（n=12）。

兩組對象治療前、末次隨訪（≥6個月）采用AOFAS踝與后足評分評價功能評價踝關節功能恢復情況。將其中優良的對象（≥80分）分納入優良組，功能恢復不理想（<80分）納入對照組，進行因素分析。

1.3 觀察指標

手術以及康復基本情況，包括手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、末次隨訪AOFAS評分。

1.4 統計方法

采用WPS表格錄入數據，采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，年齡、BMI、術中出血量等計量資料，服從正態分布，采用（x±s）表示，優良組與對照組比較采用t檢驗，有統計學意義作為自變量，則原值賦值，性別、復位是否滿意等計數資料采用（%）表示，作為自變量，采用“是=2、否=1”賦值，優良組與對照組組間對比采用檢驗，以踝關節功能恢復情況作為因變量，采用“優良=2、不良=1”賦值，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

手術時間（58.4±11.5）min，術中出血量（24.5±10.3）mL，術后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，其中≥80分對象24例納入優良組，<80分對象22例納入對照組。術后并發癥7例，其中骨不連4例、切口感染2例、下肢靜脈血栓形成1例。

2.2 因素分析

優良組兩人、受傷到手術時間、術中出血量、2型糖尿病病程高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

優良組骨質疏松、不穩定骨折、三角韌帶損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。多因素分析，骨質疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不穩定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成為獨立影響因素（P<0.05）。

3 討論

有關于踝關節骨折的療效研究較多，循證研究顯示，整體療效尚可，優良率可以達到80%以上，部分研究甚至優良率可以達到100%，這不僅與流行病學特征有關，還與手術技術的進步有關[2-3]。有關老年糖尿病踝關節骨折研究較少，年齡較高、糖尿病都是踝關節骨折關節功能恢復不理想的危險因素。該組對象優良率僅為52.2%，術后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，處于正常偏低水平，其它文獻的報道AOFAS評分一般在80%～90%之間，這可能與研究方法差異有關[3]。該組對象未回顧性分析，納入排除的標準并不嚴格，治療方法都為常規療法，并未采用對照研究常規治療基礎上聯合其他特殊療法。

因素分析顯示，老年糖尿病踝關節骨折預后是多因素作用的結果，不僅與年齡、不穩定骨折、三角韌帶、受傷到手術時間、術中出血量等骨折、治療、患者人口學因素有關，也與2型糖尿病長病程、骨質疏松癥等合并癥有關[4]。2型糖尿病長病程越長，患者的基礎狀況越差，不僅僅是骨質疏松癥的風險越高，與此同時出現并發癥風險也越高，下肢病變更為嚴重，如動脈硬化、周圍神經功能障礙，甚至存在糖尿病足、軟組織缺損，踝關節骨折后骨折愈合的條件較差，軟組織損傷愈合困難。骨質疏松癥也是導致患者功能恢復不良的重要原因，直接增加骨不連風險。研究未得出發生部位、營養不良、軟組織缺損、多發骨折、復位不滿意是功能恢復不滿意的影響因素，這可能與納入患者的例數較少有關[5]。如多發骨折確實是功能恢復不良的危險因素，但是占比較低，老年人往往無工作在家，踝關節骨折多見低能量的創傷性骨折，多發骨折占比較低。同理，軟組織缺損、復位不滿意發生率也較低，加上患者例數少，未得出是功能恢復不理想的影響因素[6]。

綜上所述，老年糖尿病患者踝關節骨折手術治療的踝關節功能恢復優良率較低，與骨質疏松癥、糖尿病長病程、骨折不穩定有關，需要重視糖尿病及其并發癥特別是下肢并發癥的治療、相關代謝性骨質疏松癥的治療。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 王雄將，謝麗萍，韋海敏，等.切開復位內固定術治療踝部骨折的Meta分析[J].大眾科技，2017，19（6）：111-114.

[3] 宋健，李宗煥，喻愛喜，等.經皮空心螺釘與鋼板內固定治療踝關節骨折療效的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2015， 15（3）：335-341.

[4] 車彪，王凱，鄒凱，等.影響踝關節骨折手術療效的因素分析[J].中國臨床研究，2014，27（7）：782-784，787.

[5] 羅雪峰，易知非，謝增如.踝關節骨折后發生骨質疏松的相關危險因素分析[J].創傷外科雜志，2018，20（1）：49-52.

（收稿日期：2018-07-11）