個性化護理干預在二次手術主動脈夾層患者中的應用：附1例報告

謝鳳姣，王 娟，鐘素華，蔣飛娟，周忠信，熊 勇

南方醫科大學第三附屬醫院1血管外科,2心內科,3護理部 廣東 廣州 510630

主動脈夾層是指在主動脈腔內血液通過主動脈內膜裂口進入主動脈中層，使中層分離形成血腫，并沿主動脈壁延伸剝離導致的嚴重心血管急癥[1]。高血壓是主動脈夾層最重要的危險因素，血壓控制是主動脈夾層治療的重要措施，血壓控制水平是主動脈夾層治療的重要客觀指標[2-3]，直接影響疾病的預后。主動脈夾層在美國已是最常見、最危險的主動脈急性疾病之一，年發病率為5～30/100萬，國內目前尚無詳細統計數據，但臨床上近年來病例數有明顯增加趨勢[4]，其發病率與年齡呈正相關，50～70歲為高發年齡。主動脈夾層是心血管疾病中的災難性危重急癥，如不及時治療，48 h死亡率可達50%[5]。該病起病急，進展快，病情兇險，死亡率高，術后的護理比較復雜。此例患者因胸主動脈夾層行胸主動脈支架置入術，術后血壓控制不佳，18月后復查發現腹主動脈段假腔增大再次行血管腔內治療，有一定的特殊性，本文旨在通過總結這例患者的護理經驗，鞏固專科護理知識，提高專科護理能力。

1 臨床資料

患者，女，72歲，診斷“高血壓病”10年余，未規律治療，曾因胸主動脈夾層于2016年3月21日在氣管插管全麻下行“下肢動脈探查+胸主動脈造影+胸主動脈夾層腔內修復術+鎖骨下動脈煙囪支架植入術”。患者出院后服藥基本規律，但長期從事體力勞動，休息不佳，導致血壓控制不良，18月后常規復查胸部CT，提示腹主動脈夾層動脈瘤，主動脈夾層（DeBakeyⅢ型），于2017年10月7日再次入院。入院查體：體溫36.7 ℃，心率97次/min，呼吸20次/min，血壓147/73 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，雙側橈動脈、股動脈、足背動脈搏動對稱，四肢皮溫無明顯差別，精神、飲食及睡眠可，大小便正常，體質量無明顯減輕。

本次入院，完善相關術前準備后，于2017年10月13日在局麻下行“下肢動脈探查+主動脈造影+一體支架腹主動脈段夾層腔內修復術”，術后2 h出現盜汗、惡心、嘔吐、腰背部疼痛，血壓74/60 mmHg，心率78次/min，不排除心肌梗死或血管破裂可能。急請心內科會診，查心電圖、心酶5項后，初步排除心肌梗死。觀察患者神志、眼瞼、口唇、甲床等，未發現異常，初步排除血管破裂。考慮患者術中血壓高，多次含服降壓藥物，可導致藥物蓄積，予加快輸液速度，升壓、止吐對癥處理后癥狀好轉。于10月14日上午停用升壓藥，10月15日停病重。

術后患者心理較緊張，睡眠尚可，跌倒風險評估4分（中危），NRS疼痛評分3分，主訴輕微腹脹，給予降壓、控制心率、預防感染、抗凝、改善微循環、人工擴張、胃腸動力藥物、氧氣霧化吸入及肺功能鍛煉等治療，提供個性化的整體護理干預，包括血壓管理、疼痛護理、心理護理及相關并發癥的預防等，術后第5天患者治愈出院。

2 護理措施

2.1 血壓管理

高血壓是主動脈夾層動脈瘤最常見的致病因素，積極控制血壓是本病治療的關鍵。患者高血壓病史多年，且本次發病與術后血壓控制不佳有直接關系，因此本次住院除了做好高血壓常規護理外，重點是反復向患者及家屬強調控制血壓的重要性，講解血壓控制不好與本病的關系，詳細告知體力勞動與休息不佳對血壓造成的影響，提高其治療依從性。指導患者及家屬做好血壓的自我監測及居家護理：（1）教會患者及家屬便攜式血壓計的使用及血壓正常值范圍；（2）遵醫囑按時按量服用降壓藥物；（3）保證充足的休息和睡眠時間；（4）不從事體力勞動，避免劇烈運動；（5）多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、情緒激動及增加腹壓的動作[6]。住院期間患者血壓控制良好；出院時責任護士對患者及家屬進行考核，患者及家屬已掌握血壓監測方法及居家護理要點，并表示會遵照執行。

2.2 疼痛護理

疼痛是主動脈夾層主要的癥狀，術后切口、支架的植入也會引起疼痛的發生。疼痛會導致血壓上升、心臟負荷變大[7]，遵醫囑給予降壓及控制心室率的藥物，嚴格控制血壓及心率，術后予持續心電監護。給予吸氧，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流灌注及氧合，減輕因疼痛帶來的不適感[8]。使用疼痛護理記錄單，嚴密觀察病情，做好疼痛的動態評估，遵醫囑予氨酚雙氫可待因片2片口服，2次/d，及時評價止痛效果。術后患者疼痛評分控制在3分。

2.3 心理護理

患者因再次手術以及家庭因素，導致心理負擔重。護理人員耐心傾聽患者的主訴，了解其心理動態，安慰并鼓勵患者，避免因情緒波動引起血壓升高。向患者講解疾病康復的相關知識，幫助其樹立信心，使其積極配合治療及護理。主動與家屬溝通，指導家屬多關心患者，主動承擔照顧的責任，讓患者內心有依靠。住院期間患者情緒穩定，能配合治療及護理。

2.4 預防便秘

患者術中腸系膜下動脈隔絕，以及臥床休息均會引起便秘的發生，護理人員嚴密觀察患者腹部情況，評估腹脹是否改善。遵醫囑給予通便藥物口服，術后給予開塞露塞肛2次、人工擴肛治療1次。指導進低鹽低脂易消化的清淡軟食，多食新鮮蔬菜水果，少量多餐，緩慢進食，禁止急食、過飽[7]。協助行腹部環形按摩，刺激腸蠕動。適當下床活動，增進食欲，促進腸蠕動，有效預防便秘的發生。術后患者腹部平軟，訴輕微腹脹，大便通暢，質軟。

2.5 預防跌倒

反復向患者及家屬宣教跌倒的發生風險及預防措施，簽署知情同意書。血壓高時不宜下床活動，囑臥床休息，護理人員及家屬協助生活護理。告知患者日常生活起居要遵循“3個30 s”的原則，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。為其提供合適大小的病服及防滑鞋，避免發生跌倒。住院期間患者未發生跌倒。

2.6 并發癥的觀察及護理

2.6.1 預防出血 患者手術切口可出血或形成血腫，術后使用抗凝藥物亦可能引起出血。嚴密監測血壓、心率的變化，防止血壓過高，防止血壓波動加重出血。指導臥床休息，術后8 h保持下肢伸直，24 h后根據情況下床活動，切口處予彈力繃帶包扎、沙袋（質量為1 kg）加壓8 h，發現出血、滲血或血腫，及時報告醫生作相應處理[3,9]。術后避免情緒激動，保持大便通暢，防止腹壓過大。規范腹部皮下注射，嚴密觀察使用抗凝藥物后有無出血征象，查看患者腹部有無皮下血腫或淤紫，避免剔牙或碰撞，觀察大便的顏色，警惕消化道出血，觀察神志及瞳孔，注意有無頭暈頭痛等現象，警惕腦出血。患者無出血征象。

2.6.2 警惕內漏 I～IV型內漏是主動脈夾層治療最常見的并發癥之一，同時I型也是主動脈支架植入失敗的主要原因之一[10]，手術方式選擇不當及術中操作不當均可引起內漏發生。予嚴密監測生命體征變化，控制血壓，發現異常及時匯報，盡早處理。術后早期指導患者臥床休息，床上活動時動作宜輕柔，避免情緒激動。嚴密觀察疼痛的情況，如術后出現背痛或胸痛及時報告醫生，復查主動脈CTA以了解是否有內漏發生。患者未發生圍手術期內漏現象。

2.6.3 預防急性腎功能損害 術中使用對比劑、支架阻斷腎動脈均會導致腎損害的發生。術后密切觀察患者的尿量、顏色及性狀，出現尿少或者血尿及時報告醫生。定時抽血監測腎功能，記24 h尿量，給予靜脈補液水化、堿化尿液及利尿等處理。鼓勵患者多飲水，6～8 h內飲水1000 mL（尿量在4 h內達到800 mL），以加速對比劑的排泄，避免腎損害的發生。患者未發生急性腎功能損害。

2.6.4 預防下肢深靜脈血栓形成 血管重建后，吻合口及動靜脈腔內均易發生血栓栓塞癥，患者臥床休息、活動減少也易導致深靜脈血栓的形成。為防止血栓形成，術后給予抗凝藥物治療。避免下肢穿刺，定期行下肢肌肉按摩，指導行踝關節運動及趾間關節運動。術后患者病情穩定，于第2天下床活動。密切觀察下肢皮膚顏色、溫度、感覺，有無腫脹。患者未發生深靜脈血栓。

2.6.5 預防感染 手術切口、血管異物植入及留置尿管、輸液管等均可能發生細菌污染和感染，因此預防感染十分重要。嚴格無菌操作，定期監測體溫，加強營養，給予高蛋白飲食，遵醫囑按時按量使用抗生素。觀察手術穿刺口及切口情況，如有滲血滲液，及時通知醫生換藥。留置尿管期間會陰抹洗2次/d，囑多飲水，觀察尿管有無沉淀物，根據情況盡早拔除尿管，該患者于術后第3天拔除尿管。防寒保暖，預防感冒，予半臥位休息，指導做深呼吸，吹氣球練習，遵醫囑氧氣霧化吸入治療，鍛煉肺功能，防止肺部感染及墜積性肺炎的發生。患者未出現感染現象。

2.7 出院后護理

護理人員嚴格落實出院病人回訪制度，從日常問候、健康問題、健康行為指導、心理健康指導、聽取意見及復診提醒等方面加強對該患者的出院隨訪，跟進其血壓監測、藥物使用及居家休養情況。通過出院后1周及隨后每月1次定期電話隨訪，護理人員了解到，患者目前能遵醫囑按時按量服用降壓藥物，未再從事體力勞動，按時作息，血壓控制良好，無不適主訴。

3 護理體會

本病起病急，進展快，臨床表現復雜多變，臨床研究表明高血壓是本病的重要誘因，控制血壓對于抑制夾層的發展至關重要[11]，血壓波動性是影響主動脈夾層腔內修復術后預后的獨立預測因子[12]。此患者高血壓病史多年，因家庭原因導致血壓控制不佳，此次為腹主動脈段假腔內血栓化失敗致瘤樣擴張，再次手術。患者病情兇險，心理壓力大，治療及護理難度大。根據以上特點，在整個護理過程中，重點做好血壓管理、疼痛護理、心理護理及相關并發癥的預防，尤其針對血壓自我管理，做好患者及家屬的指導，協助其解決家庭事務，營造良好居家休養環境，為其順利康復提供保障；同時，護理人員繼續加強對該患者的出院管理，改變其認知態度及行為管理，跟進其血壓監測、藥物使用及居家休養情況，做好延續性護理。此次住院期間，患者情緒穩定，血壓控制良好，舒適感較好，能積極配合治療及護理，未發生任何術后并發癥，于術后第5天康復出院；目前回訪，患者能遵醫囑做好自我管理，未再從事體力勞動，規律作息，血壓控制良好，無不適主訴。

該病例也提示護理人員，需改變“對患者的護理僅限于住院患者，出院后就終止了護理服務”的傳統觀念，應多關注患者出院后的自我管理，不可忽視家庭因素對疾病預后的影響。延續性護理是整體護理的一部分，即住院護理的延伸，使出院患者能在恢復期中得到持續的衛生保健，從而促進患者的康復，改善生活質量。

綜上所述，住院期間護理人員為患者提供個性化的整體護理干預，有針對性和預見性地對其病情進行合理的干預，可預防并發癥的發生，加快疾病康復，提高生活質量；出院以后，護理人員繼續定期為患者提供有效的延續護理干預，可提高其治療疾病維護健康的自信心，避免各種疾病誘發因素的發生，有利于改善其術后的生活質量水平。

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