關于醫保智能化監管和便民服務的探索和實踐

雷紅

崇州市醫保局探索出針對醫院的“紅黃預警智能分析系統”，針對藥店的“遠程視頻監管”，針對服務對象的“醫保微平臺”。

為積極應對不斷增長的醫療費用、群眾對醫療服務的需求，針對醫保工作中反映出的問題和痛點，崇州市醫保局以“互聯網＋”的思維，利用云計算、大數據等信息技術，從醫院、藥店、醫生、參保人員4類監管對象入手，從保障基金安全、利民便民的角度出發，積極探索實踐如何改進醫保監管工作，服務參保群眾。金額下降16.26%。次均和總控下降幅度均超過人次增減幅度。

一、創新研發“紅黃預警智能分析系統”

2015年，崇州市醫保局出臺了《崇州市基本醫療保險基金運行預警制度》，對次均支付、就診人次等重點指標數據超出一定比例進行預警，預警等級分為黃色和紅色兩個檔次。定點醫療機構收到紅黃預警告知書后，要在7個工作日內向市醫保局報告指標上漲原因，并制定整改措施。

由于是人工統計分析，通過手工復制粘貼各項指標數據，容易出現誤差，且工作效率較低、時效性差、監管滯后。為此，市醫保局聯合科技公司歷時5個月，研發“紅黃預警制度”智能分析系統。自2017年7月21日系統正式啟用以來，實現了“快捷、精準、實效、直觀、風險可控”等功能，對異常指標自動發出紅黃預警，及時提醒醫院自查自糾。

2017年1月至10月，崇州市一級醫院較去年同期相比，在城鄉住院人次增長7.36%的情況下，次均支付下降9.89%，總控撥付金額下降12.11%。城職住院人次下降5.69%，次均支付金額下降11.2%，總控撥付

二、率先啟用藥店視頻監管

隨著取消醫保定點藥店行政審批，定點零售藥店的數量也急劇增加。2016年至今，崇州共新增108家，截至2017年12月全市已有401家定點藥店。

隨著定點藥店數量增加，現場稽核檢查模式已不適應監管工作的需要。為此崇州市醫保局于2017年6月28日，率先啟動了非現場稽核手段，即在全市定點藥店安裝使用遠程視頻監控系統，通過后臺監控中心對全市定點藥店進行日常視頻監管。為了規范監管工作，崇州市醫保局還專門制定了《定點零售藥店遠程視頻監管運行管理辦法》《定點零售藥店遠程視頻監管中心管理制度》，明確了監管原則、流程和要求。

自藥店視頻監控啟用以來，2017年共在線監控藥店630家次，較2016年僅靠人工現場稽核78家次的效率提高近8倍。實現了全時段、預防性的監管態勢，讓市民醫保卡上的資金得到了安全保障。

為此，市醫保局主動尋求崇州崇信大數據公司合作，將公眾號升級為服務號，目的是將線下所有醫保經辦業務搬到網上辦理，實現群眾辦事不跑路或最多跑一次。通過上線醫保微平臺，辦事群眾足不出戶便可自助實現醫保業務預審、預約、在線辦理功能，實現了“讓數據多跑路，讓群眾少奔波”的便民利民社會效應。該平臺被四川省經信委評為四川省2017年度政務大數據應用優秀項目之一，并受到崇州市委、市政府的高度評價。

三、上線崇州醫保微平臺

2017年，崇州市醫保局在大成都范圍內率先開通醫保微信公眾號，為參保群眾提供醫保政策、辦理指南、在線咨詢等服務。公眾號運行1年來，有效分流了市長信箱的咨詢類來信來訪，但還是有不少辦事群眾反映，醫保業務政策復雜、材料多、排隊等待時間長等問題。

四、幾點思考

一是紅黃預警。這是一種事后監管功能，數據來源依靠各醫院手工統計上報，基本醫療科人工核對后才能導入。下一步要努力實現各定點醫療機構醫療數據的實時上傳功能，更精準發揮系統的實時預警功能。

二是藥店監管。目前，醫保局尚未掌握監管視頻數據儲存的主動權，且對醫療機構“進銷存”監管還有所欠缺。下一步要主動掌控監控數據，同時依托成都市局開發的“進銷存”管理系統，補齊“進銷存”監管短板。

三是醫保微平臺。下一步，微平臺升級要力爭實現醫療醫保數據共享，探索發揮群眾監督作用和在線繳費功能。即在醫保微平臺成熟的基礎上，探索微信端結算醫療費用功能，在出院結算時，經參保人員在醫保微平臺確認無誤后方可結算，依托全國通用的新型社保卡金融功能，實現住院費用線上支付功能。