對長期照護保險協議照護服務機構管理模式的思考及建議

李勃雨 鐘蘭翔

隨著長照險試點工作在成都市新都區的深入推進，越來越多的失能人員選擇通過機構照護方式享受待遇。

成都市于去年7月1日開始試點實施長期照護保險（以下簡稱“長照險”），經過半年多的運行，新都區目前享受長照險待遇已有383人，評審通過協議照護服務機構3家，簽訂機構照護協議64份。在具體的操作經辦過程中，經辦機構積極探索創新管理模式以進一步保障長照險的順利實施，確保基金使用安全。

一、存在的困難和問題

協議照護服務機構內部管理落后。協議照護服務機構對內部制度建設重視不夠，規章制度執行度差，信息化管理程度低，管理隊伍匱乏。

護理人員照護技術水平不高。協議照護機構護理人員結構配置不合理，護理人員整體素質偏低，照護服務缺乏專業性，職業準入機制不健全。

經辦機構對照護服務監管手段落后。醫保經辦機構和委托經辦機構（商保公司）只能通過定期稽核、填寫相關照護記錄單、協議照護服務機構滿意度調查等手段實現的照護質量日常監管。

缺乏照護服務價格控制體系。醫保經辦機構和委托經辦機構（商保公司）均未出臺相關政策文件對長照險協議照護服務機構的服務價格進行嚴格約束，也未建立照護服務價格控制體系。

缺乏有效政策激勵機制，協議照護服務機構積極性差。受國人傳統觀念、養老市場供求關系等因素的影響，養老機構申請成為協議照護服務機構后，并未給機構帶來實質性的收益。

二、對當前工作的建議

創新“醫療機構化”的照護管理模式。根據現階段協議照護服務機構在照護服務質量、費用結算、信息系統等方面存在的問題，通過結構梳理和流程類比，可將“醫療機構化”管理模式引入長期照護保險協議機構的日常監督管理體系中，規范協議照護服務機構自身服務行為，強化醫保經辦機構對機構管理、服務行為、基金支出等環境的管理，保障失能人員的利益不受損害、長照基金平穩安全運行。

建立完善從業人員培養體系。依托成都醫學院、成都市新都區人民醫院、泰康之家等機構的護理培訓師資力量，建立適合長期照護保險機構護理人員和居家護理人員的培養機制，通過專業的失能照護護理培訓，頒發培訓合格書，持證上崗，提高長期照護保險護理人員的護理水平，規范協議照護服務機構護理人員準入機制，確保失能人員享受到規范、標準和滿意的照護服務。

建立多方共享的長照險信息平臺。探索“互聯網+人工監管”的方式進一步完善長照險監督管理制度，加強對照護服務、費用結算等各關鍵環節的風險防控。創建多方共享的長照險信息平臺，提升信息化管理的覆蓋面，實時獲取失能人員基本信息和協議照護服務機構提供的服務數據，實現事中監管。同時制定約束力更強的管理規范，消除人為操作風險，實現監管無死角。同時，通過多方共享的長照險信息平臺共享照護服務評價、協議照護服務機構價格公示、參保人員舉報投訴等，實現委托經辦機構（商保公司）、長照險失能人員及家屬、協議照護服務機構三方相互監督，相互制約，形成良性競爭。

建立協議照護服務機構監管機制。在成都市長期照護保險協議照護服務機構考核辦法的基礎上，醫保經辦機構和委托經辦機構（商保公司）建立協議照護服務機構照護服務質量的綜合評估制度，出臺相關文件政策，嚴格約束長照險協議照護服務機構的服務價格，規范失能人員在協議照護服務機構的費用結算流程。將協議照護服務機構的照護服務質量、服務價格標準作為對機構考核的一項重要考評標準，促使機構不斷提高照護服務水平，規范費用結算流程。

鼓勵協議照護服務機構提供居家上門服務。在確保基金安全和照護服務得到有效監控的前提下，經成都市長期照護保險失能評定委員會評定為重度失能的，可以根據自身條件和需要，自主選擇協議照護服務機構，通過協議照護服務機構專業護理人員提供的居家上門照護服務、業務指導，改善家庭衛生、提高基礎護理、幫助康復訓練、指導老人飲食、規范健康管理。這種由協議照護服務機構提供居家上門服務的照護新模式，既可以讓失能人員享受更加專業、規范和滿意的照護服務，提升協議照護服務機構的積極性，又能有效解決現階段個體居家人員照護服務監管難的問題。