小細胞肺癌的生物學研究及其臨床治療進展

蘇曉芳，郭凌宏，黃文華

南方醫科大學1第一臨床醫學院；2基礎醫學院人體解剖學國家重點學科，廣東 廣州 510515

據統計，2012年全球新發肺癌病例數為180萬，占全部癌癥新發人數12.9%，死亡病例數為160萬，占全部癌癥死亡人數19.6%[1]。在中國，根據全國腫瘤登記中心公布的2015年數據[2]，中國肺癌每年新發病例數約73.33萬，其每年死亡病例數約60.02萬。小細胞肺癌（SCLC）占肺癌病例數的13%～15%，每年新發病例數約25萬，為癌癥相關死亡第6大病因[3-5]。SCLC是一種侵襲性強的神經內分泌癌，生長速度快，在診斷早期可短時間內發生廣泛轉移；預后極差，其生存期不到10月，5年生存率1%～5%[5]。在近30年里，SCLC一線治療方法無重大突破，仍以化療為主，輔以胸部放療、預防性腦部放療（PCI）等治療。在肺癌幾個主要分型中，公認與吸煙關系最為密切的是SCLC[6]。目前有研究者認為是煙草可導致SCLC患者體細胞內基因突變，且基因突變負荷量非常高[7]。SCLC基因突變負荷高為廣大學者研究SCLC新療法法提供契機。近幾年SCLC治療方法有所改變，研究較為熱門是免疫治療，包括細胞因子療法、腫瘤疫苗、免疫檢查點抑制劑治療；以免疫檢查點抑制劑為熱點。目前已經進入臨床試驗主要為CTLA-4抑制劑及PD-1/PD-L1抑制劑。

1 SCLC臨床治療概況

目前組織病理學檢查仍是SCLC診斷金標準。顯微鏡下可見惡性腫瘤細胞是淋巴細胞2～4倍大小，并且細胞核充滿染色質，核仁大小類似，許多都處于有絲分裂狀態，胞漿通常不多。根據TNM分期方法將SCLC分期時，只有Ⅰ期SCLC患者有手術指征[8]，但Ⅰ期SCLC患者在臨床上基本見不到。因此，TNM分期系統在臨床上不太實用。目前采用的SCLC分期是局限期及廣泛期分類法，更有利于SCLC臨床治療合理選擇。

1.1 局限期SCLC

局限期SCLC約占SCLC的1/3，且相比較于非小細胞肺癌，低劑量CT掃描并不能提高SCLC早期診斷率[9]，但局限期SCLC化療若能輔以胸部/腦部放療，可以改善預后[3]。因SCLC腫瘤細胞快速增殖的特性，其對造成DNA損傷化療藥敏感性高，所以臨床上主要以順鉑+依托泊苷方案化療[10]。一項Ⅲ期臨床試驗結果提示，局限期SCLC以順鉑+依托泊苷+胸部照射治療，兩年生存率達到56%，并推薦胸部照射劑量為45 Gy（1.5 Gy/次，2次/d）或胸部照射劑量為66 Gy（2 Gy/次，1次/d），開始于首次化療起始后3周內[11]。由于血腦屏障的存在，很多藥物無法進入顱內起到抗腫瘤作用。因此，目前推薦頭顱MRI檢查沒有明確顱內轉移灶局限期SCLC常規行PCI，旨在消除目前檢查手段無法檢測到的微轉移灶[12]。總之，局限期SCLC治療以早期同步放化療為主，對無明確腦轉移灶局限期SCLC可行PCI。

1.2 廣泛期SCLC

廣泛期SCLC主要治療為化療，一線方案為：依托泊苷+順鉑/卡鉑，該方案可使廣泛期SCLC的客觀緩解率提高至70%，但是大部分患者在6月內發生腫瘤復發[13]。而伊立替康+鉑類作為廣泛期SCLC一線方案則有所爭議，一項日本隊列研究認為該方案可使廣泛期SCLC患者獲益，但是一項北美研究卻證實化療方案為順鉑+伊立替康與順鉑+依托泊苷的臨床獲益無差別[13-14]。拓撲替康是復發廣泛期SCLC二線化療用藥，但臨床運用時應充分評估毒副作用[15]。對于廣泛期SCLC是否有必要行胸部放療及PCI存在不同觀點。一項隨機Ⅲ期臨床試驗表明化療后再鞏固胸部放療SCLC的2年生存率明顯比未行胸部放療增高[16]。其后也有研究表明胸部放療可使廣泛期SCLC獲益，但仍需要更多臨床試驗證據來支持這一觀點[17]。另一項臨床研究顯示，廣泛期SCLC行PCI后1年生存率比未行PCI有所增高，但該項研究并沒有剔除PCI前已經明顯顱內轉移灶的病人。因此，無法明確差異是否由于顱內轉移灶導致[18]。在一項剔除掉PCI前已有明顯顱內轉移灶病人的研究中，剔除PCI前有明顯顱內轉移灶的廣泛期SCLC后并沒有差異[19]。同時給廣泛期SCLC行PCI，除外評估PCI的臨床獲益，還需評估PCI相關神經毒性[20-21]。總之，廣泛期SCLC的治療主要以化療為主，一線化療方案為依托泊苷+順鉑/卡鉑，拓撲替康是復發廣泛期SCLC二線化療藥物，化療后充分評估放化療毒副作用，可適當選擇輔以胸部放療及PCI。

2 幾種具有臨床治療前景的靶向位點

SCLC是一種侵襲性極強、預后較差的惡性腫瘤，發病率和死亡率都排在惡性腫瘤的首位，然而，以化療為主并輔以放療等綜合治療并不能很好地改善SCLC預后及提高其生存率，治療上數十年都沒取得突破性進展。隨著分子、細胞生物學的發展，很有希望在該方面取得飛躍性進展，比如生物標志物及靶向藥物等。對于SCLC而言，幾種具有臨床治療前景靶向位點有PARP、EZH2、WEE1、DLL3、極光激酶等。PARP是DNA修復酶（poly[ADP-ribose] polymerase（PARP）enzymes），在DNA損傷修復及細胞凋亡過程中起著重要作用。對比SCLC與其它類型肺癌，可見PARP在SCLC有較高表達[22]。而PARP抑制劑可協同BRCA1/2突變抑制癌細胞DNA損傷修復，進而促進癌細胞發生凋亡起到抗癌作用。在一項臨床預試驗中，talazoparib單藥治療的客觀緩解率為9%，（≥16周）臨床獲益率為26%[23]。而目前關于SCLC的PARP抑制劑（talazoparib、veliparib、olaparib）臨床研究基本處于Ⅰ期或Ⅰ/Ⅱ期試驗，前景較為廣闊。EZH2是多梳蛋白家族成員PCR2催化亞基[24]，由E2F轉錄因子直接調控表達。一項體外實驗表明，EZH2可致基因SLFN11沉默而發生化療耐藥，而EZH2抑制劑可打破SLFN11沉默，增加化療敏感性[25]，但是EZH2抑制劑并未引入臨床研究。WEE1激酶是細胞周期調節蛋白，通過影響CKD1/CKD2激酶活性參與調節G2/M期。WEE1抑制劑無論是單藥還是聯合其它化療藥物使用，在SCLC或其它實體腫瘤都有臨床研究[26-27]。Notch信號通路在神經內分泌腫瘤中可起到抑制腫瘤生長的作用，DLL3是Notch配體，通過抑制Notch1信號通路參與致癌過程，在SCLC腫瘤細胞表面高度表達[28]。Rova-T是抗DLL3抗體，可與DLL3特異性結合，導致腫瘤細胞DNA損傷及促進細胞死亡，在SCLC已完成Ⅰ期臨床試驗[29]。極光激酶是一種調控細胞有絲分裂的酶，通過敲低極光激酶A表達，可致G2/M期阻滯，抑制SCLC腫瘤細胞增殖[30]。進一步研究提示MYC和NEUROD1高表達SCLC小鼠模型對極光激酶A的抑制是弱化的，從而減弱對腫瘤生長的抑制作用[31]。Alisertib是極光激酶A抑制劑，在SCLCⅡ期臨床研究中表明alisertib可提高SCLC患者客觀緩解率[32]。由此可見，以SCLC幾個相關靶向位點的幾種抑制劑，對于SCLC腫瘤細胞的增殖、生長起到抑制作用，進而影響腫瘤的生長及進展、轉移等，除外E2H2抑制劑，其它幾種靶點抑制劑基本都有臨床研究，可見其臨床治療意義重大，前景廣闊。

3 SCLC免疫治療

目前SCLC免疫治療主要包括細胞因子療法、腫瘤疫苗及免疫檢查點抑制劑，其中關于免疫檢查點抑制劑是目前最具有研究前景及臨床治療意義的。

3.1 細胞因子療法

SCLC細胞因子療法臨床研究主要集中于干擾素及腫瘤壞死因子。干擾素用于SCLC臨床治療是否使患者獲益，仍存在爭議。一項Ⅱ期納入164個SCLC隨機臨床試驗，以生存期為主要終點，對比化療聯合INF（INF-α、INF-β以及INF-α+INF-β）與單一化療，發現4組的生存期差異并無統計學意義；但在亞組分析中，發現給予局限期SCLC患者以化療聯合INF-α方案可使其臨床獲益[33]。腫瘤壞死因子是一種參與細胞凋亡、炎癥、免疫反應的細胞因子，其中關于腫瘤壞死因子-α的臨床研究仍在進行中，是否能使SCLC患者獲益有待考察。

3.2 腫瘤疫苗

目前應用于臨床試驗的SCLC腫瘤疫苗主要包括了p53腫瘤疫苗、NP-polySA-KLH疫苗以及Bec2/BCG疫苗。一項入組29個ES-SCLC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果表明，57%在使用了化療后聯合p53腫瘤疫苗注射治療方案后產生了p53特異性免疫反應，由此推測p53腫瘤疫苗聯合化療可能會使SCLC受益[34]。而在關于NP-polySA-KLH疫苗Ⅰ/Ⅱ期研究主要是探索該疫苗的最低有效劑量及確定其安全性[35]。Bec2/BCG疫苗Ⅲ期臨床試驗納入了515個局限期SCLC，給257個SCLC注射疫苗，發現在生存期、PFS以及生活質量都無明顯改善[36]。因此，關于SCLC腫瘤疫苗臨床研究并無特別多證據支持其給患者帶來臨床效益。

3.3 免疫檢查點抑制劑

目前SCLC免疫治療主要是在免疫檢查點抑制劑研究上，主流是CTLA-4抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑。CTLA-4表達于T細胞膜表面并可與抗原提呈細胞（APCs）膜表面CD80/CD86配體結合，抑制T細胞活性。而CTLA-4抑制劑與CTLA-4結合可使T細胞抗癌免疫反應增強[37]。應用于SCLC臨床研究CTLA-4抑制劑目前有ipilimumab和tremelimumab，ipilimumab為主。同樣，PD-1也表達于T細胞表面，PD-L1是PD-1的配體，表達于腫瘤細胞膜表面，兩者相結合可抑制T細胞活性[37]，PD-1/PD-L1抑制劑都可以抑制兩者結合，增強抗腫瘤免疫反應。現階段應用于SCLC臨床研究PD-1抑制劑包括nivolumab與pembrolizumab，而durvalumab與atezolizumab則是PD-L1抑制劑，在SCLC的臨床研究目前處于招募亦或未達到終點階段。

3.3.1 Ipilimumab Ipilimumab是 一 種CTLA-4抑 制劑，結合CTLA-4增強T細胞抗癌活性。一項隨機Ⅱ期臨床實驗，納入了133個未診治ES-SCLC患者，ipilimumab+紫杉醇+卡鉑組比單一化療組提高了irPFS（immune-related PFS，免疫相關PFS），但PFS、生存期并無明顯差異[38]。另一項Ⅲ期臨床試驗表明ipilimumab聯合EP方案與單一化療并無明顯提高PFS及生存期[39]，并觀察到ipilimumab存在毒副作用，包括胃炎、皮疹、腸炎等。既然ipilimumab在改善SCLC患者生存期及PFS存在局限性，越來越多研究傾向于ipilimumab聯合其它免疫檢查點抑制劑起到更強抗癌作用。一項Ⅰ/Ⅱ臨床試驗表明，ipilimumab+nivolumab治療復發SCLC可使患者在PFS、生存期有所獲益[40]。

3.3.2 Nivolumab與 Pembrolizumab Nivolumab與Pembrolizumab都是PD-1抑制劑。2016年一項納入216個難治性ES-SCLC的Ⅰ/Ⅱ臨床試驗表明，nivolumab+ipilimumab比單藥nivolumab提高了SCLC的1年生存率[40]。在一項Ⅰb期KEYNOTE-028研究中，24個PD-L1陽性SCLC接受pembrolizumab治療，其中位隨訪期為9.8月，生存期為9.8月，而PFS達到1.9月，但是24個患者出現副反應，包括咳嗽、乏力、結腸炎、腸出血等[41]。因此在用藥前，應該權衡利弊。

4 結語

總而言之，SCLC是一種侵襲性強、易復發轉移的惡性腫瘤，一線治療仍以化療為主，輔以放療等綜合治療。分子生物學及轉化醫學的發展，促使SCLC分子生物學研究轉化為臨床實用，尤其在分子生物學、細胞信號通路及免疫治療，其中免疫檢查抑制劑最為熱門及有所突破，取得可喜的成果，前景廣闊。