剖宮產術后腹部切口愈合不良的原因及對策

阮 冀，李占輝

北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科，北京 100072

婦產科剖宮產手術一般為下腹部橫切口或縱切口，愈合不良為較常見術后并發癥，既往報道其發生率為1.71%～4.10%[1-5]，嚴重者可導致敗血癥、宮腔感染等并發癥，雖經抗炎換藥或二次縫合處理后均能愈合，但切口的感染、脂肪液化導致的延期愈合為患者的身體和精神增加了痛苦，也給醫療機構增加了發生醫患糾紛的可能性，如果其在某一時段集中發生，甚至能夠影響到正常的醫療工作。本文選擇2016年8月～2018年8月在北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科行剖宮產術，且術后切口愈合不良的患者40例為研究對象，通過分析患者的臨床資料，探討剖宮產腹部切口愈合不良的原因、預防和治療對策，從而在今后的工作中避免或預見這些情況，減少患者痛苦，減少醫療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月～2018年8月我院婦產科共行剖宮產術819例，年齡22～42歲（32.6±2.3歲），根據切口愈合情況分為愈合良好組779例（對照組），愈合不良組40例（觀察組），切口愈合不良包括切口感染、切口脂肪液化。臨床表現和診斷標準：切口感染：一般手術3 d后仍然發熱（37.7～39.5 ℃），且持續不退，切口有疼痛感，紅腫，皮溫升高，擠壓后可有膿性分泌物流出，血常規白細胞及中性粒細胞上升，細菌培養呈陽性[6]。切口脂肪液化：多發生在術后3～7 d，切口有淡黃色滲液，無紅腫熱痛及皮下組織壞死征象，拆線后脂肪層有部分或全層裂開，滲出液連續3次培養無細菌生長，鏡下可見大量脂肪滴，血常規白細胞計數無明顯升高[7]。兩組患者的基本資料如年齡、孕周、產科并發癥等情況無統計學差異。此研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

比較兩組孕婦的手術季節、術前宮頸分泌物培養結果、有無胎膜早破、孕前體質量指數、脂肪層厚度、是否試產、是否貫穿外縫、皮下組織是否使用高頻電刀止血、術后有無發熱的情況，并進行統計學分析處理。

發現患者切口紅腫有感染跡象或滲液后，及時拆除皮膚縫線，剪除無活力的脂肪組織，用雙氧水及生理鹽水沖洗切口，促進壞死組織脫落，并充分引流。水腫明顯、滲出多的切口可使用高滲葡萄糖或濃氯化鈉濕敷，減輕水腫，待新鮮肉芽組織覆蓋切口內側、滲出減少后，橫切口使用蝶形膠布拉合，5 d后拆除，縱切口二次縫合，8～9 d拆線。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

我院剖宮產術后切口愈合不良發生率為4.88%（40/819），其中切口感染3例、脂肪液化37例。觀察組患者手術時間為夏季、宮頸分泌物培養見致病菌、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm、試產、皮下組織內殘留線結、皮下組織使用電刀止血、術后發熱者比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。經過上述處理后，觀察組40例切口最終愈合時間為7～18 d（11.44±2.98 d）。

表1 兩組剖宮產產婦切口愈合不良因素的差異比較

3 討論

3.1 剖宮產腹部切口愈合不良的相關因素

剖宮產切口為Ⅱ類切口，絕大多數能夠愈合良好，但部分患者切口愈合不良，本研究中發生率為4.88%，與以往報道相似近，由于我國剖宮產率較高，所以剖宮產切口愈合不良并不少見。本研究通過回顧性分析2016年8月～2018年8月我院剖宮產術患者的切口愈合情況及其相關影響因素，得出結論：影響剖宮產切口愈合不良的相關因素為手術時間為夏季、宮頸分泌物培養見致病菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌）、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm、試產、皮下組織內殘留線結、皮下組織使用電刀止血、術后發熱。

觀察組患者中夏季手術、宮頸分泌物見致病菌、胎膜早破、試產的比例明顯高于對照組，由于上述幾種情況均易引起術后感染，故考慮感染因素為患者切口愈合不良的一個重要原因?；颊咦陨砀腥荆ㄅ韪骨?、生殖道感染、胎膜早破、泌尿系感染）[8-11]，醫源性感染（皮膚、空氣、器械消毒不嚴格，操作者對患者及自身消毒不嚴格）[12-14]均可招致手術切口感染，此種患者一般在術后2～3 d有發熱、切口疼痛、紅腫、膿性滲出，敞開切口引流膿液后體溫迅速下降，疼痛緩解。觀察組40例患者發現切口愈合不良后，有3例為肉眼可見的切口感染，切口內分泌物培養1例見大腸埃希菌，1例見肺炎克雷伯菌，1例見無乳鏈球菌，其他患者肉眼觀為脂肪液化，分泌物細菌培養陰性。感染因素為導致切口愈合不良的一個原因，但大部分愈合不良并無明確感染征象及證據。

觀察組患者中孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm的比例明顯高于對照組，說明肥胖、腹壁脂肪過厚可能導致切口愈合不良[15-16]。脂肪組織本身血供較少，對缺血耐受力較差[17-18]，脂肪過厚、水腫、全身狀況差者供血情況更差，更容易發生愈合不良。

觀察組有9例患者為術后持續發熱，白細胞升高，同時發現低蛋白血癥，其中3例切口化膿，另外6例于5～8 d換藥或拆線時發現脂肪組織淺粉色、未愈合，但無膿性分泌物，滲出也較少，考慮術后發熱可導致患者低蛋白血癥，影響切口愈合，給予支持治療改善全身狀況并換藥后，切口很快愈合?；颊郀I養狀況較差、貧血、低蛋白血癥、術前過度消耗（如產程延長）、糖尿病均可能影響切口愈合[19-20]。

觀察組患者中，皮膚皮內縫合或拉鏈拉合的比例明顯高于對照組，考慮脂肪層內的可吸收線結對組織來說是異物，增加炎癥反應及感染風險，可影響愈合[21]。觀察組患者術中使用高頻電刀對脂肪進行切割或止血的比例明顯高于對照組，考慮電刀作用于脂肪組織時產生高溫灼傷，液化性壞死，且脂肪組織本身血液循環較差，不能及時吸收滲出液，導致切口滲液、延期愈合[22]。

3.2 剖宮產腹部切口愈合不良的預防

孕期保?。悍e極治療貧血、陰道炎、泌尿系感染，控制血糖、體質量，糾正低蛋白血癥[23]。

手術前：研究表明，患者手術開始前再備皮較手術前1 d備皮切口感染率降低，備皮至手術間的時間越長，切口附近菌落越多，感染可能性越大[24-25]。有條件者可于患者麻醉后擺好體位同時備皮并置入導尿管，無條件者可于擇期手術患者離開病房進入手術室前備皮導尿[26-27]。術者刷手、消毒手術區皮膚需嚴格按照操作規程進行。

手術中：有感染可能者，術前或術中預防性使用抗生素[28]，注意無菌原則，控制手術時間。手術本身為有創操作，對待患者的組織一定要輕柔，切忌反復切割、鉗夾、過度提拉，造成不必要的損傷，切口內無活力的組織越多，愈合不良的可能性就越大[29]。縫合脂肪時打結松緊應該適度，以組織剛好能夠對合并且止血而不殘留死腔為目的[30]，有愈合不良高危因素者可酌情采用絲線外縫。

手術后：術后換藥盡量讓患者到換藥室，感染切口最后換藥，之后消毒換藥室[31]。嚴格執行換藥的操作規程。炎熱潮濕季節增加換藥次數。宮頸分泌物培養有致病菌者及時更換敏感抗生素，必要時暫停哺乳。術中出血多者及時復查血常規、生化，注意糾正貧血及低蛋白血癥，排氣后鼓勵患者進食營養豐富食物。

3.3 剖宮產腹部切口愈合不良的治療

術后發現患者體溫升高時，應積極尋找有無感染灶，同時注意切口有無紅腫滲液，懷疑感染或脂肪液化者不應無限制的觀察，最好及時敞開切口，充分引流[32]。首次清創時應盡量剪除無活力的組織及可見的縫線，可用雙氧水及生理鹽水沖洗切口，促進壞死組織脫落。水腫明顯、滲出多的切口可使用高滲葡萄糖或濃氯化鈉濕敷[33]，減輕水腫，待新鮮肉芽組織覆蓋切口內側、滲出減少后可使用蝶形膠布拉合，5 d后拆除，一般能夠愈合，也可二次縫合，組織對合好于膠布拉合者。