神經外科患者經外周靜脈置入中心靜脈置管護理

薛春平

山西汾西礦業集團職工總醫院神經外科，山西 介休 032000

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指經上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈以及下肢的隱靜脈等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房交接處的中心靜脈導管[1]。PICC適用于長期禁食、靜脈營養支持、輸入刺激性和高滲性藥物的神經外科經患者，現在神經外科使用PICC越來越受到大家的重視[2-4]。盡管PICC是一項有創操作，但針對臨床不同患者獨特的特點，使用PICC置管同時要實施針對性的預防與護理措施，均取得良好的療效[5]。本院神經外科自2015年開展PICC置管技術以來，為多例患者實施此項靜脈治療技術，為特殊藥物開辟新的靜脈通道，有效地減少了不良事件的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年12月期間收治的17例神經外科患者，其中男10例，女7例；年齡55～74歲，平均62.2歲；顱腦外傷6例，腦出血6例，腦腫瘤4例，蛛網膜下腔出血1例。

1.2 方法

1.2.1 PICC的置管 靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中等肘部粗大血管；導管的選擇：選用巴德醫療科技（上海）有限公司提供的巴德高壓注射型PICC導管（外周插管中心靜脈導管），規格型號3275118，批號JUAWF085，產品標準/技術要求編號YZB/USA 6672-2013，敷料為（美國，10 cm×12 cm 3M透氣敷料）；上述導管為帶閥導管，選擇帶閥的導管Hoffer堵塞率低于普通導管組堵塞率[6]。并盡可能選擇小型號，良好材料的導管，以減輕導管對血管壁的損傷；進刺點定位：肘關節下方1～2 cm，長度為肘關節到對側胸鎖關節40～43 cm；置管配合和操作：患者平臥，囑其將頭部偏向靜脈穿刺的一側，防傷及頸外靜脈，常規消毒鋪洞巾后穿刺，插入導管，在穿刺點處覆蓋碘伏棉片，外貼3M透氣敷料，再用彈性繃帶加壓包扎[7]；操作后檢查：操作完畢后行X線攝片，以確定導管位于上腔靜脈上端。

1.2.2 PICC的維護 ①維護要點：成功操作完成PICC置管術；正確而有效的維護技術則；規范正確的維護時間、正確沖洗、封管及更換肝素帽、適時更換敷料等操作流程。②每3～7 d更換一次無菌透明敷料，嚴格無菌技術，消毒時禁用含酒精的消毒劑，防止導管損傷斷裂，可使用安爾典，若出現以下情況應縮短更換間隔時間如出汗、穿刺處局部感染、滲血、滲液、油性皮膚、敷料松脫、污染、破損等，必要時隨時更換。③如肝素帽有損壞或有血漬時應及時更換，正常情況下每7 d更換1次。更換時，應將舊肝素帽取下，用酒精棉球對導管的螺紋口外周消毒，對使用末端開放導管時，注意導管與肝素帽分離時關閉導管，以避免空氣栓塞。④沖、封管：采用脈沖式正壓法封管，但禁止使用小于10 mL的注射器；須用脈沖式沖管法進行沖管；沖、封管應遵循生理鹽水-藥物注射-生理鹽水-肝素鹽水的原則；用生理鹽水沖管；用10～100 U/mL稀釋肝素鹽水封管。使用肝素時要注意觀察有無血小板減少的癥狀及體癥，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。⑤健康教育可提高病人置管依從性，提高穿刺成功率，在置管前要通過通俗易懂的語言給患者家屬或患者詳細介紹PICC置管的目的、優點、適應癥、操作方法及并發癥、注意事項等以取得患者或家屬的積極配合。

1.2.3 并發癥及護理 ①導管堵塞：發現導管堵塞后，首先應檢查外部因素和患者體位。體外導管易發生扭曲、打折、過度拉抻，應仔細檢查，排除原因，即可解決堵塞問題[9]。血栓性堵塞多發生在導管的體內末端，血液返流形成血栓性堵塞。護士應掌握正確的沖管和封管方法（脈沖方式）并嚴格執行PICC導管維護操作程序。在治療間歇期間，三向瓣膜式導管可沖管1次/3 d，開放性導管必須沖管1次/d[10]。本組發生的1例導管堵塞為非血栓性堵塞，經仔細檢查確認原因是導管維護不當致導管扭曲造成，經排除原因后解決。②局部感染處理應遵循盡早發現及時處理的原則，加強局部護理，提高無菌操作水平[11]。本組無1例因局部感染發展到全身感染而拔管，所有病例都因處理及時得當感染受到控制，均在5～7 d后局部感染治愈。③當治療結束或出現并發癥時，要及時拔管[8]。拔管后檢查導管是否完整，用無菌紗布覆蓋穿刺點并按壓至少10 min，囑患者拔管后24 h內盡量減少術側肢體活動，以防出血[12]。

2 結果

17例一次穿刺成功者16例，成功率為94.1%。PICC導管留置時間18 d～6月，平均69 d。出現局部感染2例，導管堵塞1例，1例非導管原因死亡，余13例順利出院。

3 護理體會

神經外科患者大多會出現腦水腫，需要每日輸注20%甘露醇脫水、降顱壓處理，有些病人甚至需要每4 h輸注1次，還有的腦腫瘤患者需要后期進行化療，外周靜脈血流量為1 mL/min，上腔靜脈血流量為2500 mL/min[13-14]。PICC導管末端位于上腔靜脈，脂肪乳、20%甘露醇等高濃度、強刺激藥物注入后被迅速稀釋，從而減輕了藥物對周圍血管的損傷，減少了刺激性靜脈炎的發生[15]。其穿刺點在外周靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且無需局麻、縫針，創傷小，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發癥[16-17]。因此，PICC置管術作為一種新技術，既能減輕病人痛苦，提高病人生活質量，又能節約人力，降低護士的工作量，是臨床神經外科上值得推廣的好方法。