論大病醫療救助與新時代“弱有所扶”

陳成文

（江西財經大學 財稅與公共管理學院，江西 南昌 330013）

“弱有所扶”是黨的十九大報告提出的一個全新的民生建設目標。實現“弱有所扶”，讓弱勢群體同全國人民一道進入全面小康社會，既是中國共產黨在新時代對踐行“以人民為中心”發展思想的莊嚴承諾，也是中國共產黨對補齊民生“短板”問題的戰略決斷。要實現“弱有所扶”，就必須建立多層次的社會保障體系，特別是要加強針對弱勢群體的社會托底保障體系建設。作為社會托底保障體系的一個重要制度安排，大病醫療救助具有降低城市低收入家庭、農村建檔立卡貧困戶等城鄉弱勢群體因大病治療而引致的巨大經濟風險的社會功能，因而有利于從制度層面上實現新時代“弱有所扶”的民生目標。

一、大病醫療救助：實現新時代“弱有所扶”的助推器

從社會學視角來看，弱勢群體是一個在社會性資源分配上具有經濟利益的貧困性、生活質量的低層次性和承受力的脆弱性的特殊社會群體。脆弱性是弱勢群體在承受力上的共同特征。[1]有些家庭可能暫時生活得還可以，然而一旦有家庭成員患上重特大疾病就會變得極度脆弱。世界衛生組織（WHO）將災難性醫療支出定義為“一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%”。[2]如果某個家庭出現災難性醫療支出，那么這個家庭就有極大的可能陷入貧困。這是因為重特大疾病不僅會給家庭帶來巨大的經濟負擔，而且還會嚴重影響家庭成員的勞動和就業能力，導致家庭生活狀況不斷惡化。也就是說，疾?。ㄌ貏e是重特大疾病）往往是弱勢群體形成的一個重要原因。

從現實情況來看，因病致貧和因病返貧是我國脫貧攻堅中最難拔掉的“窮根子”，是困擾我國弱勢群體的主要難題。隨著精準扶貧這一弱勢群體扶持政策的逐步開展，2013年至2016年4年間，我國每年農村貧困人口減少都超過1000萬人，累計脫貧5564萬人；貧困發生率從2012年底的10．2%下降到2016年底的4．5%，下降5．7個百分點。但是，根據國務院扶貧辦于2016年底所進行的“回頭看”數據統計顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒有下降，反而上升到44．1%。與2013年的42．4%相比，增加了近兩個百分點。[3]可見，疾病是阻礙“弱有所扶”這一民生建設目標的最大“攔路虎”。從這個意義上說，如果解決了弱勢群體“病有所醫”的難題，也就解決了“弱有所扶”的最大難題。

大病醫療救助是指依托城鎮居民（職工）基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平臺，為困難群眾治療大病提供大病服務保障、化解醫療支出風險的一種醫療補助制度。①參見 http：//www．cignacmb．com/zhuanti/dabingjiuzhu．html。從功能上看，大病醫療救助不僅能轉移疾病型農村貧困人口的疾病支出性風險、拓展疾病型農村貧困人口的脫貧稟賦性能力，還能增加疾病型農村貧困人口的政策轉移性收入。[4]對大病患者來說，目前的封頂線使得基本醫療保障制度仍缺乏保障力度，部分群眾因患大病，治療費往往高達十幾萬甚至數十萬元，家庭條件一般的家庭往往會因此陷入絕境，因此，大病醫療救助制度是目前能夠使廣大人民群眾（特別是弱勢群體）避免因大病重病致貧、返貧的有效措施。[5]從這個意義上來說，大病醫療救助是實現新時代“弱有所扶”民生目標的助推器。

二、契合度偏差：當前我國大病醫療救助的實踐困境

2012年，國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，提出要在已取得保障人群廣覆蓋的基礎上，加大了保障內容的深度和重度，并要求全面推開尿毒癥、兒童白血病等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障和救助試點范圍。至此，我國開始不斷探索建立大病醫療保障機制。2015年4月21日，國務院辦公廳轉發了民政部等五部門《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》中明確指出，要“進一步完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作”，并在總體要求中將“保障困難群眾基本醫療權益”作為目標，提出要“最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔”。這表明，國家已經開始將大病醫療救助作為幫助弱勢群體化解醫療支出風險的一項重大制度安排。為了進一步發揮我國多層次醫療保障體系對弱勢群體的兜底保障功能，2017年2月民政部等六部委又發布了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》再一次明確了大病醫療救助在發揮保障困難群眾基本醫療權益的基礎性作用。應該說，經過多年的實踐和完善，我國大病醫療救助制度在解決大病患者經濟問題、減少城鄉居民災難性支出問題上來已經取得了諸多階段性成果。但從助力“弱有所扶”來看，還存在著諸多問題。這些問題歸根結底是大病醫療救助的政策供給還未能很好地契合弱勢群體的現實需求，兩者之間存在契合度偏差[6]。

1．救助效能不高

從實踐情況來看，當前我國大病醫療救助制度在“弱有所扶”過程中所表現出來的效率和效果并不高。相關調查顯示，只有42．27%的城市困難樣本和31．65%農村困難樣本認為大病醫療救助作用很大，甚至還有13．92%的農村困難樣本認為大病醫療救助毫無作用；此外，有49．48%的城市困難樣本和44．22%的農村困難樣本認為大病醫療救助標準太低，有50．86%的城市困難樣本和46．94%的農村困難樣本認為大病醫療救助病種太少。[7]總體來看，大病醫療救助的低效能主要表現在對象識別問題、病種目錄問題和基金使用問題三個方面。一是對象識別問題。符合大病醫療救助條件的患者幾乎都是基本醫療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但并不是所有大病保險參保人都符合大病醫療救助的條件。[8]由于當前基本醫療保險、大病保險和大病醫療救助三者的銜接性還不夠，因此，有相當一部分弱勢群體仍然被排斥在大病醫療救助對象之外。二是病種目錄問題。總體來看，不少地區的大病醫療救助政策設計較為保守，存在病種范圍窄、救助限額低等問題。這就使得救助對象依然要承受嚴重的目錄外診療和用藥費用。目前我國對重大疾病并沒有統一的界定，在大病保險中通常是以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、肺癌、胃癌等20種疾病納入大病保障范圍。[9]參照大病保險，一些地方雖然對大病醫療救助的病種有所擴展，但一般也就是23種左右①通常為尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術后服抗排斥藥等。，其他常見的給患者帶來巨大或者長期身體和經濟負擔的重大疾病并沒有包括在內。此外，不少地區對門診醫療費用救助的規定較為籠統或救助標準較低，使需要長期接受門診治療的大病患者得不到合理保障。三是基金使用問題。當前，有相當一部分醫療救助基金被用來資助低保、特困供養人員參加基本醫療保險。相關統計顯示，2014年，醫療救助基金資助參保（合）資金達48．4億元，占醫療救助資金的19%。[10]這就出現了醫療救助基金的使用偏差問題，真正用于“二次補償”的大病醫療救助資金并沒有起到解決困難群體的大病醫療負擔的作用。

2．部門銜接不足

當前，我國大病醫療救助的具體管理部門涉及到民政部門、衛生部門、社會保障部門、扶貧部門、財政部門等。這些主管部門均出臺了各自的醫療救助政策，但彼此之間銜接不足，從而使醫療救助的實施長期處于一種“各自為政”的狀態。[8]具體表現為條塊分割、多頭管理。條塊之間缺乏統一的管理機構和管理辦法，導致政策執行時各部門無法協調一致。這種條塊分割、多頭管理、各自為政的管理方式不僅大大增加了大病醫療救助的管理成本，而且導致弱勢群體不能及時有效的獲得醫療費用補償，影響了大病醫療救助的可及性。具體表現為申請審核手續復雜，費用結算不及時、不方便。一是申請審核手續復雜。相對比其他醫療保險，大病醫療救助申請其實是一個很煩瑣的過程，而且在提出申請后會有許多機構來審核。②辦理流程通常分為六步：第一步，救助對象向戶籍所在地村（居）民委員會提出書面申請；第二步，村（居）民委員會接到申請后，應對申請人提交申請材料的真實性和申請人家庭收入的情況進行調查核實，并將調查核實意見提交村（居）民代表會議進行民主評議；第三步，經村（居）民代表會議民主評議后，由村（居）民代表會議提出民主評議意見，并對符合條件的申請人在村（居）務公開欄內予以公示，公示期不少于3日；第四步，對公示無異議的，由村（居）民委員會提出初審意見，并將其他材料一并報鄉（鎮）人民政府、街道辦事處審核；第五步，鄉（鎮）人民政府、街道辦事處對村（居）民委員會報送的材料進行審核，并將審核意見和其他材料報縣（市、區）民政部門審批；第六步，縣（市、區）民政部門對鄉（鎮）人民政府、街道辦事處報送的材料進行審查。對符合條件的，填寫批準意見和救助金額，發放由市民政局、衛生局統一印制的《城鄉困難居民大病醫療救助證》，并送同級財政部門復核（參見http：//news．vobao．com/zhuanti/871558705540439082．shtml）。從實際情況看，低保等重點對象可享有大病醫療救助“免審權”，而其他大病患者則必須經過嚴格的申請審批程序。[11]相關調查顯示，有33．68%的城市困難樣本和40．82%的農村困難樣本認為大病醫療救助的申請審核手續復雜。[12]二是費用結算不及時、不方便。費用結算不及時、不方便本質上屬于醫療費用結算程序的規范性問題和醫療保障信息的共享問題。能否及時申請到大病醫療救助金，是一個很現實、很關鍵的問題。從大病醫療救助的實踐情況來看，事后補償式的救助可及性差，一些人可能因無法提前墊付資金而錯失救治機會。[11]而在醫療保障信息的共享問題方面，由于民政、衛計委、人社局和扶貧辦等部門都建立了各自的信息管理系統，因此推進“基本醫療保險、大病保險、醫療救助‘一站式’費用結算信息平臺建設，實現資源協調、信息共享、結算同步”難度較大。③2017年2月民政部等六部委又發布了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》中明確指出：“各地要加快推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息平臺建設，努力實現資源協調、信息共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為困難群眾跨地域看病就醫費用結算提供便利。”相關調查顯示，有31．27%的城市困難樣本和30．35%的農村困難樣本認為大病醫療救助的費用結算不及時、不方便。[13]

3．統籌層次較低

當前，我國大多數地方大病醫療救助的基金統籌層次是縣級統籌，多數地區的政策僅規定在縣級醫院就醫的救助標準，然而，統計顯示，高達九成的大病患者會選擇在市級或省級醫院就醫。[14]這就造成相當數量因病情需要到更高級別醫院治療的大病患者只能獲得低水平的救助，使得大病醫療救助不能真正起到緩解災難性醫療支出負擔的作用。[7]大病醫療救助統籌層次過低還會帶來制度銜接問題和資源配置問題。制度銜接問題集中表現為大病醫療救助與基本醫療保險、大病保險的銜接問題。目前，大病保險原則上實行市（地）級統籌。然而，基本醫療保險和大病醫療救助主要是以縣為統籌單位。[15]三種制度的統籌層次不一給制度銜接帶來了諸多困難，造成相關信息共享不暢。[8]基本醫療保險與大病醫療救助兩種制度統籌層次不一，不僅會增加醫療救助跨區域就醫費用結算的復雜程度，也意味著不同層級的基金池資金量會有差異，醫療救助基金管理的潛在風險也可能會增大。[16]大病醫療救助統籌層次過低帶來的資源配置問題則集中表現為大病醫療救助資源配置的公平性問題。從當前我國的實際情況來看，在大病醫療救助的資源配置中，財政資源配置起著決定性的作用。大病醫療救助的財政資源配置地區差異明顯，各地區大病醫療救助財政支出占全國大病醫療救助財政支出的比重與當地人口占全國人口的比重不相匹配。因此，統籌層次低還會帶來大病醫療救助資源配置的不均衡，例如，東部發達省份會因地區分割統籌出現大病醫療救助基金大量結余，而中西部欠發達省份則可能處于收不抵支的困境，部分地區還可能因地區分割統籌出現資源浪費和制度運行癱瘓。相關統計顯示，在農村社會保障各項目中，各地區的醫療救助支出所體現出來的負擔差異最明顯，其中最大值（貴州）是最小值（上海）的81．392倍。[12]

4．責權劃分不均

當前我國大病醫療救助存在責權劃分不清的困境，在制度執行過程中產生了各種各樣的矛盾和沖突。中央政府、地方政府、社會責權關系不明確，權責不均衡問題突出。這些問題主要表現為社會責任不足、監管主體單一以及國家支出不足。（1）社會責任不足。大病醫療救助應該注重社會力量的參與，應該強調社會責任，充分發揮社會力量（尤其是第三部門）在大病醫療救助供給中的補充作用。與政府和市場相比，非政府、非營利組織強調志愿性和公益性，在提供社會救助和社會服務方面擁有先天優勢，可以廣泛參與到扶貧濟困中來。隨著經濟和社會的不斷發展，非政府、非營利組織在我國城市迅速成長起來，它們在城市社會救助和社會服務領域扮演著重要的角色。但是，由于缺乏非政府、非營利組織的支持，我國農村社會救助的社會化水平仍然不足，繼而帶來農村大病醫療救助中的社會責任不足。資料顯示，在大病醫療救助的籌資結構里，中央財政投入占63%，地方財政投入占32%，社會捐贈不到5%，地方投入與社會捐贈相對較弱。[17]（2）監管主體單一。當前，在我國很多地區，政府作為單一監管主體，既是大病醫療救助的監管者，同時又是相關服務的提供者。這種“政府既是服務的提供者，又是服務的監管者”的單一主體格局，一方面會導致道德風險叢生，出現權力尋租現象，另一方面，單一參與主體因缺乏合作方會處于信息弱勢地位，致使大病醫療救助服務的提供者與獲得者之間出現信息不對稱，例如大病醫療救助中，服務對象通過故意低報或隱瞞實際收入而獲得醫療救助款。（3）國家支出不足。統計顯示，2014年我國城鄉醫療救助資金支出254億元①參見 《民政部：2014 年實施醫療救助 1．02 億人次支出 254 億元》，人民網，http：//society．people．com．cn/n/2015/0521/c1008－27035325．html．，占全國社會保障性支出（20643億元[9]）的比例僅為1．2%。另據有關統計數據，2016年中央財政預算安排的城鄉醫療救助補助資金為160億元②參見《中央財政 160 億補助支持醫療救助》，人民網，http：//politics．people．com．cn/n1/2016/0807/c1001－28616541．html．，與開展城鄉醫療救助工作的資金需求差距較大。

三、擴展大病醫療救助的制度空間：實現新時代“弱有所扶”的治本之舉

當前我國的醫療保障體系雖然已經實現廣覆蓋，但保障層次和保障水平還較低，從現實情況來看，基本醫療保險往往只能保障小病，大病還需要大病保險和大病醫療救助的有效銜接。然而，當前的基本醫療保險和大病保險尚未能完全化解弱勢群體的高額醫療支出負擔。只有積極擴展大病醫療救助的制度空間，才能從根本上降低弱勢群體的醫療支出風險，增強他們的獲得感和幸福感。

1．加強大病醫療救助對象的科學核定

2015年出臺的《意見》提出要“合理界定醫療救助對象”，并指出：“最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾，以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。適當拓展重特大疾病醫療救助對象范圍，積極探索對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者實施救助。”2017年出臺的《通知》進一步提出要“拓展重特大疾病醫療救助對象范圍”，明確指出：“對經大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實施重特大疾病醫療救助。”相比2015年出臺的《意見》，2017年出臺的《通知》中所確定的大病醫療救助對象已實現了較大的拓展。當務之急是切實加強基本醫療保險、大病保險和大病醫療救助之間的對象銜接，完善弱勢群體重病患者的認定辦法，健全大病醫療救助家庭經濟狀況核對機制，提高大病醫療救助的對象瞄準率。只有這樣，才能避免大病醫療救助對象的識別偏差，從而確保弱勢群體人人共享。

2．擴大大病醫療救助的疾病目錄

大病醫療救助病種目錄決定了救助范圍的廣度。由于弱勢群體所患大病只有在救助病種目錄內，所產生的醫療費用才能獲得醫療救助，因此，如果病種限制過嚴，則意味著一些罹患某些大病但病種又在救助病種目錄之外的弱勢群體被排除在外。[18]目前各地在大病醫療救助實踐中通常以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、肺癌、食道癌、胃癌等20余種疾病納入到大病醫療救助范圍之中，其他給患者帶來巨大或者長期身體和經濟負擔的重大疾病并沒有包括在內。2016年，國家衛生計生委、國務院扶貧辦與人力資源社會保障部組織80多萬基層工作人員對農村貧困人口的因病致貧與因病返貧情況進行了核實核查。核查顯示，在農村貧困人口中，發病率高、治療費用高、嚴重影響生產生活能力的重點疾病多達45種，次重點疾病多達48種。[3]因此，各地應該因地制宜，把那些對人體危害較大、費用較高的常見病、多發病、慢性病和罕見病納入到大病醫療救助目錄之中，拓寬大病醫療救助的病種范圍。[19]此外，可借鑒我國香港藥物安全網在提高高值藥品可及性、減輕患者疾病負擔方面的成功經驗[20]，通過實施大病醫療救助特藥談判制度，制定高值藥品目錄，構建大病風險分擔機制、提高高值藥品的可及性。

3．注重大病醫療救助的服務銜接

大病醫療救助不光要看設計藍本，也不是“冷冰冰”的救助申請，而是要讓救助對象在救助的各個環節體驗到貼心，感受到服務的溫暖。這就要求加強各個環節的服務銜接，優化服務程序。一是要提高大病醫療救助的統籌層次。大病醫療救助的統籌層次過低不僅難以實現不同地區之間的醫療救助信息互聯互通，影響“資源協調、信息共享、結算同步”，而且容易造成基金抗風險能力不強等問題。因此，大病醫療救助應進一步提高統籌層次，鼓勵省級統籌。這不僅對實現醫療信息共享、促進不同醫療保障環節的有效銜接具有重大作用，同時也有助于提高大病醫療救助基金的抗風險能力和籌資能力。[7]二是要優化經辦程序。要規范醫療費用結算程序，對于年度內單次或多次就醫，費用均未達到大病保險起付線的，要在基本醫療保險報銷后，按次及時結算醫療救助費用。要建立市級和省級行政區域內困難群眾按規定分級轉診和異地就醫先診療后付費的結算機制。要加快推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息平臺建設。

4．優化大病醫療救助的資金配置

大病醫療救助的展開是以財力投入為基礎的，因此，要實現“弱有所扶”的民生建設目標，就必須優化大病醫療救助的資金配置，夯實“弱有所扶”的財力基礎。一是要優化財政資金配置。就我國當前的現實情況而言，大病醫療救助的財政補助水平與城鄉貧困人口的實際需求還存在較大缺口。據民政部門測算，到2020年，僅農村建檔立卡貧困人口累計需要投入的醫療救助資金就高達2566億元。[4]因此，必須進一步加大針對弱勢群體的專項醫療資金投入，發揮政府投入在大病醫療救助中的主體和主導作用，在這個過程中要不斷優化財政資金配置，通過轉移支付縮小東西部地區之間、發達地區和欠發達地區之間的大病醫療救助財政支出負擔差距。二是要優化社會資金配置。要鼓勵和支持社會組織、企業組織等通過多種渠道、多種手段為大病醫療救助募集資金，充實醫療救助的財力基礎。[21]要通過激勵社會捐贈和發行福利彩票等籌集更多的大病醫療救助資金。在大病醫療救助資金的監督管理上，要注重市場配置、社會協同。市場配置包括大病醫療救助基金管理和運行的市場化；社會協同包括完善大病醫療救助基金的社會監督體系。

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