腹腔鏡膽總管探查術后殘留結石的內鏡治療進展

尚培中，李曉武，任愛玲，柳 勇，苗建軍，王鐵山，張金江

(中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口，075000)

腹腔鏡膽總管探查術主要有3種入路，經膽囊管入路及經膽囊管膽總管匯合部微切開入路取石后多直接夾閉膽囊管，少數需放置膽囊管導管引流膽汁。但結石較大、較多或已發生嵌頓堵塞膽管的患者，常需切開膽總管前壁，探查取石后酌情行一期縫合或T管引流[1-3]。為取凈結石、有效防治膽系感染、保障患者順利康復，客觀、準確地把握好取石入路、采取恰當的取石方法、酌定膽管引流方式是腹腔鏡膽總管探查術后防治殘留結石的3個重要環節。術后一旦發現殘留結石，應根據具體情況個體化選擇內鏡處理方法。現對膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡3鏡處理膽管殘留結石技術要點及其進展綜述如下。

1 經T管或T管竇道應用纖維膽道鏡處理膽總管殘留結石

1.1 經T管應用纖維膽道鏡或CB30L超細纖維膽道鏡處理膽汁內細小結石或碎屑 術后T管引流膽汁混濁或含有膽泥、膽固醇結晶、炎性絮狀物、結石碎屑、細小結石，每天應由近端向遠端擠壓T管，并用生理鹽水沖洗或用細硅膠管插入T管內負壓吸引；一旦引流量明顯減少，或引出T管的切口有膽汁沿T管外壁滲出，應考慮小結石堵管，可用生理鹽水加壓沖洗。失敗時可用XP20細徑或CB30L超細纖維膽道鏡插入T管，檢查長臂是否被小結石堵塞，確定位置后先通過膽道鏡進行脈沖式加壓沖洗，結石松動后，邊沖邊快速退出膽道鏡，多數情況下可通過虹吸作用將結石“引出”；嵌塞牢固的結石沖洗無效時，可測量結石至T管長臂外口的距離，選擇適宜長度的探條或克氏針，將其鈍頭經T管推入膽總管內或致結石破碎，配合反復沖洗，可使T管再通。定期沖洗，注意壓力、阻力及回抽液體的性狀[4-5]。泥沙狀結石較多時，可口服33%硫酸鎂，預防誘發膽源性胰腺炎或十二指腸乳頭炎[6-7]。

1.2 經T管竇道應用纖維膽道鏡處理膽總管殘留結石

1.2.1 拔除T管前行膽管造影觀察是否存在殘留結石 T管造影是非常實用的影像學檢查，通過觀察、體會膽總管下端壓力情況，有助于確認膽總管下端是否通暢，明確殘留結石位置、大小、數量，是否合并膽管狹窄、膽管梗阻、膽管解剖變異等，根據造影結果全面評估經T管竇道采用纖維膽道鏡處理殘留結石的難易度。難治性殘留結石應做好處理預案，準備舒張Oddi括約肌的藥物、膽管擴張器、碎石設備等，有的放矢解決主要病變，盡可能減少檢查次數，縮短檢查周期。

1.2.2 經T管竇道處理膽總管殘留結石的時機 由于異物刺激作用，置入腹腔的T管可由大網膜、胃腸道漿膜、肝臟面腹膜等包裹，而與腹腔隔離，引起炎性反應、肉芽腫，大量膠原纖維增生逐漸形成纖維化T管竇道，為處理膽管殘留結石提供了便利通道，但其先決條件則是竇道必須發育成熟。由于腹腔鏡手術對腹腔干擾較輕，T管竇道周圍形成粘連較晚，患者成熟期存在個體差異，年輕人較早，老年人則相對較晚。嚴重糖尿病、結核病、貧血、肝硬化腹水、低蛋白血癥、免疫功能缺陷、長期使用激素、腎功能不全、惡性腫瘤、重度營養不良、惡病質等因素均可使膠原合成能力下降，組織修復愈合能力欠佳，竇道形成延遲。T管過粗過硬與膽總管不匹配，或縫合過緊導致膽管血供不良，術后肝下積液或感染等也可影響膽管愈合，不利于竇道形成。

T管造影發現殘留結石，纖維膽道鏡經竇道取石是首選治療方法。開腹手術要求術后6周以上施行，而腹腔鏡手術多要求術后8周以上[8]。如果T管拔除過早，竇道尚未完全形成或強度不夠，勉強拔除可引起竇道撕裂或斷裂，發生膽汁性腹膜炎，使膽道鏡進入困難，尤其70歲以上年老體弱或存在不利于竇道形成的慢性疾病等全身因素時，更容易操作失敗。因此，應在一定時間范圍內個體化決定患者首次膽道鏡檢查時機，為安全考慮，12周甚至更長時間才是明智選擇。

T管造影陰性并不能完全排除殘留結石。術中肝內膽管結石未取盡，術后膽汁存在細小結石或膽泥，肝功能難以恢復正常，或有寒戰、發熱、胰腺炎發作，應高度懷疑殘留結石，即使T管造影陰性，也應延遲拔管，以便行膽道鏡檢查，作為診斷與處理膽管殘留結石的重要手段。對于體質強健、無系統性疾病、手術過程順利、術后恢復快的患者，也可酌情提前安排首次膽道鏡檢查。

1.2.3 經T管竇道纖維膽道鏡取石的技術要點 經T管竇道纖維膽道鏡檢查是保障膽石癥治療效果的重要補救措施之一，操作簡便、安全，患者1次治療多可取凈結石。少數未取凈的患者，可重置T管或置入外徑相當的胃管至膽總管內繼續支撐竇道，引流1～2周后再取石。膽道鏡檢查應在拔管后即時進行，但并非所有患者均可順利完成取石操作，其影響因素主要有3方面：(1)腹壁竇道口對膽道鏡取石的影響：主要因素為腹壁皮膚收縮或竇道口與腹腔內竇道延續處錯位。右肋緣下、右鎖骨中線交匯處Trocar多為5 mm，受膽總管內徑限制，多使用18號以下T管，其外徑約為5 mm或更細，導致腹壁竇道口直徑可能小于5 mm，以往應用的P20纖維膽道鏡前端及插入部外徑均為4.9 mm，目前常用的P60纖維膽道鏡前端外徑為4.9 mm，插入部外徑為5.2 mm，因而可能造成進鏡困難，此時可用止血鉗對竇道口皮膚擴張，必要時局麻下適當切開皮膚擴大竇道口，以置入膽道鏡。此外，由于建立氣腹使右側肋緣暫時上升，如果穿刺點距離肋緣太近，去除氣腹后肋緣復位將使T管竇道形成較大角度，甚至超出纖維膽道鏡的曲度極限，導致進鏡困難，此時可置入細導尿管，局麻后在導尿管指引下沿竇道切開皮膚、皮下組織與肌層，擴大竇道后再置入膽道鏡。為避免發生此類情況，右肋緣下穿刺孔應低于肋弓3 cm，朝向膽總管擬切開部位穿刺，并保持皮膚、皮下組織、肌層的穿刺走向在同一徑線，以便于術后膽道鏡檢查[9]。(2)腹腔內竇道走向對膽道鏡取石的影響：為方便經竇道取石，T管引出腹壁前應選擇最佳路徑擺放妥當，避免氣腹狀態下增加預留T管的長度，因乳膠管彈性造成T管在腹腔內扭曲導致腹腔內竇道彎曲過多、角度過大，膽道鏡進入困難，增加了竇道損傷穿孔、出血的風險。消除氣腹過程中，在腹腔鏡監視下由助手輕壓腹壁的同時將T管向腹壁外拉出少許，確保T管垂直于膽總管以最短距離引出腹壁，以期使竇道達到粗、短、直的良好狀態。長期放置T管者偶可發生竇道-消化道瘺，膽道鏡檢查可于竇道壁瘺口處見腸黏膜，此時可向膽管內插入導絲，再沿導絲向膽管內插入引流管，固定引流至少2周，待瘺口愈合后重新取石。為避免發生此類情況，術中可將大網膜置于T管與腸管之間加以保護。竇道壁破損也是膽道鏡進鏡困難的原因之一，因此，拔除T管時動作應輕柔，保護竇道不受暴力破壞。一般情況下，只要竇道壁完整，耐心、細致操作，可到達膽總管開口。(3)膽管內難治性殘留結石對膽道鏡取石的影響：一般情況下，結石直徑約5 mm，數量不多，取石多無困難。但遇難治性殘留結石，應綜合采取各種取石方法：(1)直徑>10 mm的結石，即使網籃能套住也難以經竇道取出，可借助液電、等離子、微爆破、激光、氣壓彈道等碎石后取出，切不可強行為之，以免損傷竇道或取石網籃損毀、斷裂[10]。(2)鑄型結石或堆砌結石，如質地松軟，可用活檢鉗或碎石鉗咬碎結石，逐漸推進，配合使用取石網籃沿結石裂隙插入后撐開，回拉抖動，反復操作，結石則會不斷脫落。結石結構松散后，利于晚期自然脫落及自行排出，為再次取石帶來便利。(3)膽總管下端嵌頓性結石。網籃極難通過，即使能通過，亦難套住結石，可應用阿托品、山莨菪堿、胰高血糖素、硫酸鎂等松弛Oddi括約肌，以利取石網籃通過，或利用纖維膽道鏡前端將結石直接推入腸腔[11-13]。(4)膽總管中下段狹窄。狹窄段易被誤認為Oddi括約肌，遠端結石極易被遺漏，也較難取出。為避免遺漏，可將細徑或超細纖維膽道鏡通過十二指腸乳頭直視腸黏膜予以確認。(5)膽總管末端壺腹段較長，壺腹內結石受Oddi括約肌舒縮影響，時隱時現，需要術者與助手密切配合，準確把握套石窗口期。(6)肝內膽管結石常伴膽管狹窄，難以尋找或套取結石，可用球囊擴張狹窄膽管，以便取石操作，取凈結石后放置塑料支架管支撐3～6個月，待膽管黏膜上皮完全修復后再取出支架管。

2 經膽囊管導管或膽囊管導管竇道應用細徑或超細纖維膽道鏡檢查、沖洗細小結石

經膽囊管入路及經膽囊管膽總管匯合部微切開入路主要適于結石直徑小、數量少的患者，取出結石后膽總管內多不放置引流管，可直接夾閉或縫合膽囊管[14]。但如果患者術前黃疸或術中發現膽汁顏色不正常，無色或呈混濁、膿性、血性，結石為泥沙狀或碎屑狀，膽管炎導致膽總管壁水腫增厚，探查取石術后膽總管下端水腫、狹窄或Oddi括約肌舒縮不良，或疑有肝內膽管結石，膽道鏡下難以確定取凈等情況，直接夾閉或縫合膽囊管難以保障術后安全恢復，必須經膽囊管殘端開口放置膽囊管導管(C形管或L形管)行膽管減壓，動態觀察膽汁性質與量[3,15-17]，后期通過膽囊管導管造影有助于發現膽管內是否存在殘留結石，并可將膽囊管導管竇道作為術后處理殘留細小結石的重要通路。一般情況下，經膽囊管導管竇道難以插入P20或P60纖維膽道鏡套取結石，但可應用膽囊管導管直接沖洗，或經其竇道插入導尿管沖洗，也可經竇道插入前端外徑為3.5 mm、插入部外徑為3.7 mm的細徑纖維膽道鏡XP20或前端外徑為2.7 mm、插入部外徑為2.8 mm的超細纖維膽道鏡CB30L進行檢查，并沖洗膽汁內細小結石、碎屑或絮狀物[18]。術后膽囊管導管造影、彩超或膽管MRI成像發現膽管殘留較大結石，難以經膽囊管導管竇道沖出時，可考慮采用內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取石[19]。

3 EST

腹腔鏡手術開展初期，人們僅能開展腹腔鏡膽囊切除術，對于膽囊結石合并膽管結石，腹腔鏡膽囊切除術+EST曾盛行一時。EST可快速解決膽管梗阻，通暢引流，曾在一個時期內很大程度上代替了傳統開腹膽總管切開取石T管引流術，避免了留置T管帶來的一系列并發癥，尤其適于合并急性膽管炎患者[20]。但直徑<1.0 cm的結石EST較易套取，更大結石則存在一定困難[21]。即使僥幸套到結石，也難以取出，甚至網籃與結石一起嵌頓于膽總管末端出口，需行腹腔鏡或開腹膽總管切開術。此外，由于EST破壞了十二指腸乳頭Oddi括約肌的完整性，可引起腸液反流，成為結石復發、膽管逆行感染的重要因素。近年，隨著腹腔鏡下膽總管探查取石術的日益成熟與推廣，十二指腸乳頭Oddi括約肌功能保護越來越引起人們的重視，呼聲越來越高。目前，處理膽總管殘留結石的總趨勢是首選纖維膽道鏡經T管竇道取石，置鏡失敗或置鏡成功后取石失敗，再盡量行腹腔鏡手術，或嘗試經自然腔道內鏡切開膽總管探查取石術，減少EST的應用，以免發生EST相關胰腺炎、反流性膽管炎甚至死亡等并發癥[22-23]。但對于結石引起的膽源性重癥急性胰腺炎，EST可有效解除膽管梗阻、減輕膽管壓力、控制感染癥狀、降低死亡率[24]。

十二指腸鏡在處理拔除T管或經竇道取石后發生竇道破損誘發的膽汁性腹膜炎具有重要價值，主要于發生早期，經內鏡放置鼻膽管引流，一方面可造影明確膽漏情況，另一方面可引流膽汁，降低膽系壓力，促進瘺口愈合。合并Oddi括約肌狹窄的患者，也可于EST后放置內支架引流管，避免長期攜帶鼻膽管給患者帶來的痛苦[25]。但長期放置內支架引流管可誘發新生結石、膽管炎，早期自行脫落至腸道達不到預期引流效果，偶見其逆行至肝內膽管，給患者造成心理壓力，需再次內鏡取出。

4 腹腔鏡再手術切開膽總管前壁取石

腹腔鏡手術開展早期，腹部手術史曾被列為手術禁忌證。隨著腹腔鏡技術的日益成熟、腹腔鏡手術器械的不斷更新，腹腔鏡再次膽管手術已廣泛開展。初次膽管手術后發現殘留結石，經T管竇道纖維膽道鏡取石失敗者，選擇EST抑或腹腔鏡再手術，目前尚存有較大爭議，后者不破壞Oddi括約肌功能，與前者相比，取石成功率高，并發癥少[26-28]。但對于殘留結石腹腔鏡再手術治療，操作難度較大，技術要求較高，術者應具備扎實的膽管外科經驗，靈活的應變能力與技巧，熟練的腹腔鏡下分離縫合技術、膽道鏡取石技術及鏡下碎石技術，才能保障治療效果[29]。

再次腹腔鏡手術時機應盡可能延遲等待4～10月以上。絕大多數患者膽囊已切除，失去了膽囊的指引，由于腹腔粘連，難以尋找原來的解剖關系，應靈活選擇手術器械。大網膜與腹壁、肝臟及肝圓韌帶、鐮狀韌帶的粘連，采用超聲刀或TB刀分離，方便、快捷，出血少；但對于肝臟與胃壁、肝臟與十二指腸、肝十二指腸韌帶與胃十二指腸的粘連，以及顯露膽總管時，操作需更為精細，電鉤則具有明顯優勢[30]。緊貼肝包膜由腹側向背側分離，顯露膽總管的入路由左向右、由右向左或左右結合(根據術中具體情況決定)，首先選擇比較疏松的粘連，再分離比較致密的粘連。鈍銳結合，緊密沿肝臟面自肝緣仔細向肝門解剖，先分離胃、十二指腸與肝臟，逐步顯露肝門、肝總管前壁，將十二指腸向尾側推移，大致恢復胃幽門、十二指腸與肝十二指腸韌帶的關系，沿膽囊床找到肝十二指腸韌帶，沿T管或膽囊管導管不難找到膽總管；如果術前已拔管或拔管后未能重新置管，則需在肝十二指腸韌帶右側經頭皮針穿刺抽出膽汁確認。如膽總管擴張不明顯或肝十二指腸韌帶炎性水腫增厚，可觀察肝固有動脈搏動情況，在肝十二指腸韌帶右緣與肝固有動脈之間穿刺。辨清膽總管走向，電凝剝離腹側漿膜層，顯露前壁，于原切口頭側或尾側切開膽總管，盡可能多切前次手術未切開的膽總管壁，以減少出血。但多數情況下難免需要切開部分原切口，由于瘢痕增生較易出血，可直接電凝或分離鉗夾住后電凝，也可采用壓迫止血法或鈦夾夾閉臨時性止血數分鐘后用縫扎換鈦夾[31]。膽總管切口長度視結石大小而定，1～3 cm能順利取出結石即可[32]。如遇內徑為0.3～0.8 cm的細徑膽總管取石困難，也可酌情考慮采取三鏡聯合的方法[33-34]。

再次手術合并肝內膽管狹窄較常見，存在慧星征常預示取石困難，正確處理是減少膽系多次手術至關重要的環節。膽管三維可視化模型能立體、全方位、多視角觀察膽管狹窄部位、程度及長度，明確結石分布[35]。局限性的輕度狹窄，可嘗試應用活檢鉗、取石網籃反復擴張；重度管狀狹窄，可采用探條、球囊、膽道鏡前端擴張；膽管開口嚴重狹窄，也可采用膽道鏡電切或微波切開[36]。上述方法均難以奏效時，則需開腹選擇合理的手術方式，才能提高治愈率，使患者真正獲得徹底性治療，避免多次手術痛苦。

5 經皮經肝膽道鏡的應用

經皮經肝膽道鏡技術是在經皮經肝膽管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)基礎上應用導絲更換鞘管逐步擴張PTCD竇道，以便膽道鏡能順利進入膽管內檢查治療。對于殘留結石和/或膽管狹窄發生膽管梗阻、膽系感染的患者，此技術可應用于T管、膽囊管導管或鼻膽管引流拔除后，因年老體衰等多種因素不能耐受腹腔鏡再手術、不宜行EST的患者，急需采取暫時性引流措施降低膽系壓力，控制膽汁感染，減輕黃疸、膽管炎癥狀，待病情穩定后，通過PTCD引流管造影明確殘留結石，可借助PTCD竇道，利用纖維膽道鏡、電子膽道鏡或硬質膽道鏡碎石、取石。由于PTCD引流管較細，形成竇道后需要擴張才能插入膽道鏡。建立置鏡竇道主要有兩種方法：(1)分期擴張法。首先行PTCD放置8F引流管，再經多次竇道擴張，最終更換外徑16F以上的引流管，2周后通過竇道置入膽道鏡取石、碎石[37]。(2)一期擴張法。即在PTCD置管后直接使用擴張鞘管擴張竇道，一次性擴張至預期直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡治療。兩者各有利弊，前者費時，但安全性高，易于推廣；后者省時，但膽漏、出血風險大。一般將前者作為首選技術[38]。

6 膽管殘留結石的防范措施

初次手術時務必注意注水壓力，向遠端注水壓力過大，可將結石沖入肝內膽管；向肝內膽管注水壓力過大，可使結石嵌頓于肝膽管內。為避免發生此類情況，可在切開膽總管后試用一個小紗布條堵塞切口上端的膽管腔，以免下端結石被沖入肝內。膽總管明顯增粗、過度彎曲，膽道鏡視野不充分，應多角度耐心觀察，以免遺漏結石。偶遇膽囊管盲端開口較大、較長，結石被沖入后受卡壓造成取石十分困難。為避免發生上述情況，應采取“一沖二套三推四碎”的序貫性取石方法。利用碎石設備協助碎石時，電極或光纖應盡量對準結石中央部擊發，保持高壓水流沖洗，及時清除結石碎粒，避免損傷膽管導致出血、穿孔，影響鏡下視野，遺漏結石。如果膽管狹窄，必須妥善處理，去除病灶，取凈結石，通暢引流。嚴格控制膽總管一期縫合指征。術前存在膽管感染、復雜性結石膽道鏡操作2 h以上、沖洗液超過3 000 ml加壓沖洗導致十二指腸乳頭水腫等，需毫不猶豫地放置引流管。術后通過引流管予以生理鹽水加抗生素沖洗或全身應用抗生素控制膽系感染，應用多烯磷脂酰膽堿等加強護肝治療，服用熊去氧膽酸、牛磺熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸或消炎利膽中藥等促進膽汁分泌、排泄[39]。

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