急診治療Pilon骨折3種方法的療效分析

李國旗 李鐵

[摘要] 目的 探討傷后早期單純石膏外固定治療、早期單純內固定治療和早期內固定加外固定治療對Pilon骨折療效的影響。 方法 方便選取該院2011年8月—2015年8月所收治的單側脛骨Pilon骨折共57例為分析對象，治療方法隨機分組。骨折類型：Ⅰ型24例、Ⅱ型19例、Ⅲ型14例。結果 使用Mazur評分系統評估手術最終，優48例、良5例、可2例，差1例，死亡1例。結論 正確的治療方案的選擇和設計，嚴格掌握手術操作時間，根據不同類型的骨折和條件選擇不同的治療方式是獲得最佳手術效果的主要原因。

[關鍵詞] 脛骨； 固定； Pilon骨折

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（a）-0053-04

Efficacy Analysis of Three Methods of Emergency Treatment of Pilon Fractures

LI Guo-qi1， LI Tie2

1.Department of Orthopaedic Surgery， Siping First Peoples Hospital， Siping， Jilin Province， 136000 China； 2.Department of Emergency Surgery， the First Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin Province， 130000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the early simple plaster external fixation treatment after injury， early treatment and simple internal fixation early internal fixation and external fixation treatment on the effect of pilon fractures. Methods 57 cases in this hospital from August 2011 to August 2015 treated unilateral tibial pilon fractures were convenient selected and the treatment was randomized. Fracture type： 24 cases of type Ⅰ， 19 cases of type Ⅱ， 14 cases of type Ⅲ. Results The use of said Mazur grading system to evaluate the operation in the end， 48 cases of excellent， good in 5 cases， 2 cases were fine， 1 case of poor， 1 case died. Conclusion The correct choice of treatment options and design， strict control of surgical operation time， according to different types of fractures and conditions to choose a different treatment is the main reason for the best surgical results.

[Key words] Tibia； Fixation； Pilon fracture

Pilon骨折是關節內骨折中較難治療的一種創傷，約占下肢骨折的1%～5%，占脛骨骨折的7%～10%[1]，不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折，使踝關節特別是脛骨負重面產生不同程度的碎裂，關節面塌陷和解剖結構改變所致的負重力線改變，而且伴有軟組織損傷，治療中復位固定困難。術后軟組織感染、壞死發生率0%～36%，骨折不愈合達18%，骨延遲愈合高達42%，創傷性關節炎發生率54%[2]。四平市第一人民醫院2011年8月—2015年8月所收治的單側脛骨Pilon骨折共57例進行了跟蹤尋訪，擬從治療后的臨床療效、關節功能、術后并發癥等方面實行全面評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的該組57例患者，男34例，女23例；年齡16～84歲，平均46.3歲。根據Rüedi～Allgǒwer分型[3-4]，Ⅰ型：24例，Ⅱ型：19例，Ⅲ型：14例。依據固定方式的不同，可以將患者分為3組：早期石膏固定組（E組）、早期切開復位固定治療組（I組）、早期內固定結合外固定治療組（E+I組）。3組患者均為傷后2～12 h內采取相應治療方法，入院后均給予了甘露醇等脫水藥物，減輕了軟組織水腫，降低了遠期并發癥的發生。見表1。

1.2 治療方法

E組采用手法復位聯合石膏外固定至傷后6～8周；I組使用小切口切開復位和克氏針、鋼板與螺釘結合使用，對累及脛骨關節表面的主要骨折碎塊進行堅強的固定，腓骨合并有骨折才亦需使用有效內固定；E+I組，同時使用小切口切開內固定與石膏外固定的聯合應用（包括植入人工骨或自體骨使關節面平整，同時聯合使用石膏或外支架固定）。

1.3 療效及放射學評價

參考Mazur說的臨床療效評價標準[5]；參照Buewell-Charnley關節面復位評定標準[6]。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

分別使用3種方法治療后，隨訪觀察至術后1～2年，發現3組固定方法在臨床效果、關節功能以及術后遠期并發癥等方面均有差異，分別見表2、表3、表4。

表2運用秩和檢驗，3組間每兩組進行比較示：E組與I組、E組與E+I組間差異有統計學意義（P<0.05）；I組與E+I組間差異無統計學意義（P>0.05）。提示在臨床療效上I、E+I組與E組間存在特異性差異、而I與E+I組之間不存在特異性差異。

表3通過秩和檢驗的方法，用3組間每兩組進行對比：E組與I組、E組與E+I組間差異有統計學意義（P<0.05）；I組與E+I組間差異無統計學意義（P>0.05）。提示在在關節表面恢復情況上3組之間存在特異性差異、而I、E+I組之間沒有特異性改變。

表4經χ2檢驗差異有統計學意義（P<0.05）。說明3組之間存在顯著性差異表現在主要并發癥方面。

以上顯示，I組與E+I組在臨床療效、關節面恢復等方面優于E組；并且出現并發癥（如關節僵硬或創傷性關節炎等）的幾率明顯低于E組。

3 討論

通過研究對比，單純石膏固定術后并發癥較多，如術后關節活動度及關節僵硬或，創傷性關節炎，而早期手術的病人并發癥明顯減低。Pilon骨折的明顯特征是脛骨遠端干骺端不同程度的壓縮性粉碎性骨折，具有明顯不穩定性一定程度的關節軟骨的破壞，導致預后不良。國外Egol等[1]統計Pilon骨折約占下肢骨折的1%～5%，占脛骨骨折的7%～10%，國內沈洪興等[7]報道Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，Bartlrtt等[8]統計Pilon骨折75%～85%可同時伴有腓骨骨折。Pilon骨折具有并發癥多，病廢率高等諸多棘手問題，至今依然是最富挑戰性的骨科難題之一[9]。

3.1 骨折分類

骨折應包括：①踝關節和脛骨下部分干骺端骨折，多合并有關節面的不同程度的骨折；②內踝不同程度的骨折；③脛骨前緣的不同程度的骨折；④脛骨后面的橫形骨折。脛骨遠端骨折分型方法很多，Lauge-Hansen[10]將Pilon骨折歸為由背屈暴力導致的特殊類型的腳踝關節的骨折；Kellam等[11]將Pilon骨折歸納為兩個類型，包括旋轉型和軸向壓力型。在Rüedi等[3]提出分型之后，又有Ovadia[12]、Mast[13]等分別提出了不同的分型方案。但上述這些方案均未能在臨床推廣應用[14]。目前常用的分型方法是早期使用的Rüedi等分型，即根據骨折及關節表面的3 d破裂程度將此種骨折分為3種類型。Ⅰ型：關節面劈裂，無移位；Ⅱ型：關節面骨折塊存在移位，但非粉碎；Ⅲ型：粉碎性骨折且完全移位。這種分型的意義在于強調脛骨遠端關節面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。

3.2 手術時機選擇

該病應早期手術治療，及早手術能保護好局部皮膚，解除移位的骨組織對皮膚及軟組織的壓迫，盡快恢復骨折端解剖結構，可明顯減輕軟組織腫脹程度，避免局部張力性水皰形成以明顯減輕皮膚壞死的程度。否則，一旦出現張力性水皰等情況，手術往往需要推遲2～3周。該組中1例16歲患者因高處墜落，雙足著地，導致雙踝粉碎性骨折。由于在當地醫院給予保守治療，后轉入該院行手術治療。術中見關節軟骨增生，結締組織肥厚，僅僅一周時間便可見大量的增生的軟組織和關節軟骨。若等到2～3周后再行手術治療，恐怕增生的軟骨和結締組織便很難處理，預后并發癥定然很重。手術時機的選擇還與患者傷勢情況，受傷原因，費用來源，患者和家屬的要求等有關。所以說，很多時候手術方法和時機的選擇會受到很多外來因素的制約。

3.3 預防并發癥

Pilon骨折術后出現并發癥的幾率較高。早期出現的并發癥與術者操作相關，如術中固定物穿出關節軟骨，使關節軟骨面受損。該組病例通過直視下復位關節面，從而減少發生此類錯誤的幾率。術后并發癥的出現，主要是因局部軟組織張力大及捻挫傷嚴重，術后強行縫合傷口導致切口不愈合、切口邊緣壞死，導致淺層或深層組織的感染等。此組患者由于遵循有限內固定的原則均采用急診手術治療，術前給予脫水藥物，局部冰敷，減輕軟組織水腫，保護了軟組織血運，因此未出現類似合并癥。

3.4 預后康復訓練

術后早期康復治療，是提高該組優良率的重要原因。骨折治療目的不單純是骨性愈合，盡快恢復患肢功能亦非常重要，這也是骨折后盡早行手術治療的主要原因。術后第3日可以適當活動踝關節，逐漸加大強度，但不宜著急，應在主治醫師的指導下行功能鍛煉。可以為以后的康復訓練和早日恢復功能，減少并發癥的發生提供良好的基礎。

4 結論

通過臨床觀察，Pilon骨折應盡早手術治療，一定要控制在傷后12 h以內。這段時間內傷處軟組織腫脹不是很嚴重，局部血液循環尚好，早期手術可去除骨折塊及淤血壓迫軟組織，對骨折愈合及軟組織的修復有著顯著的作用。通常認為Ⅰ型Pilon骨折的損傷多為低能量性，局部軟組織損傷不重，應采取切開復位內固定治療的方法，經濟條件不允許的患者應予以患肢石膏外固定，同時聯合應用脫水藥及局部冰敷；而高暴力性損傷造成的Pilon骨折，一般表現為Ⅱ、Ⅲ型骨折，治療方法的選擇應為早期有限切開復位加內固定，同時聯合使用外支架固定法，一般能取得滿意的效果。應急操作可以盡快為患者減輕病痛，并能取得良好的效果，也能大大縮短病程，減輕患者的經濟負擔。通過以上臨床分析得出以下經驗：①術前必須使用脫水藥物和冰敷患處，減輕軟組織水腫；②手術治療應盡量在傷后2～12 h內進行；③術中非常重要，應盡量恢復關節面，必要時植骨；④術后一定要早期活動，進行康復訓練。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-10-15）