無異物腹腔鏡闌尾切除術治療急癥闌尾炎的臨床體會*

吳永哲，李華志，徐宏征，劉建東，崔宏力

(北京市垂楊柳醫院，北京，100022)

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，其發病率可達10%[1]。1983年Semm醫生首先報道了腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)[2]，其近年已取得很大發展，逐漸成為治療急、慢性闌尾炎的常規手術。自2008年10月開始，我院普通外科采用LA治療急癥闌尾炎，術中采用雙極電凝聯合可吸收線圈套闌尾殘端的方法，術后腹腔內無異物殘留；至2016年12月(其中2015年4月至12月因病房、手術室改造無手術病例)共開展手術1 494例，其中1 474例成功完成腹腔鏡手術，20例中轉開腹，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 494例患者中男828例，女666例；9～85歲，>65歲89例，平均(36.7±15.5)歲。其中急性闌尾炎1 179例，慢性闌尾炎急性發作315例。術前體溫1 088例>37.5℃，伴局限性或彌漫性腹膜炎996例。術前腹部彩超或CT提示闌尾腫大789例。

1.2 手術方法 采用喉罩或氣管內插管全身麻醉，術前排空尿液，不常規導尿。氣腹壓力維持在10～13 mmHg。采用常規三孔法施術。臍上或下緣做10 mm切口為觀察孔；恥骨聯合上方1～2 cm偏右做10 mm切口為主操作孔(左手操作孔)；左下腹反麥氏點做5 mm切口為副操作孔(右手操作孔)；如有必要可于左鎖骨中線肋緣下做5 mm切口，由助手置入壓腸板或腸鉗協助顯露。術者與助手立于患者左側，助手立于患者頭側。術中患者處于頭低足高且向左側傾斜位，采用雙極電凝，貼近闌尾壁處理、離斷闌尾系膜至闌尾根部，用可吸收線圈套闌尾根部，如1次套扎不滿意，可用剩余線再打結重復操作，圈套線遠端0.5 cm切斷闌尾，離斷闌尾后不做包埋，電凝破壞殘端黏膜。如需逆切，可于闌尾近根部用雙極電凝凝閉闌尾并橫斷，根部圈套線套扎后修剪殘端并電凝，遠端闌尾雙極電凝離斷系膜，直至切除。如闌尾根部水腫導致套扎后不滿意或殘端脫落，用可吸收線行“8”字縫合包埋殘端1～2針，縫合需確切。根據闌尾直徑可選擇直接經左手操作孔Trocar取出或將闌尾置入標本袋后取出。吸凈滲出，局部沖洗，根據需要放置引流管。

1.3 術后處理 術后常規抗感染治療，6 h后可下床活動，腸道排氣后可進流食。癥狀消失、進半流食、無并發癥后可出院。

2 結 果

1 474例順利完成腹腔鏡手術，74例逆行切除，術中改用超聲刀完成9例(其中2例術中發現合并右側腹股溝疝，因網膜進入疝囊遮擋右下腹術野，向腹腔內盡可能牽拉網膜后于疝囊底部用超聲刀切斷網膜，3例為腹膜外闌尾，4例局部水腫粘連)。29例采用四孔法施術，術中闌尾殘端套扎后殘端脫落予以縫合14例。中轉開腹20例，中轉率1.3%，其中局部粘連或膿腫形成8例，合并盲腸憩室炎5例，腹膜外闌尾2例，術中出血、闌尾根部穿孔殘端處理不滿意、盲腸壁內闌尾、闌尾粘液腺瘤、闌尾克羅恩病各1例。術中出血量平均(18.6±10.2) ml，手術時間平均(59.8±18.1) min，術后腸功能恢復時間平均(30.6±10.0) h，平均住院(5.9±2.1) d。術后發生并發癥8例，其中左下腹戳孔血腫伴感染1例、遲發出血2例、殘端瘺2例、膀胱破裂1例、腹壁膿腫2例，相應處理后均痊愈出院。出院后常規隨訪3周以上。術后病理：單純性闌尾炎68例，化膿性闌尾炎898例，壞疽性闌尾炎508例。

3 討 論

3.1 LA相較傳統開腹闌尾切除術的優勢 LA術中借助光學影像放大系統使圖像清晰，探查全面，可同時進行診斷與治療，尤其年輕女性患者，能提供更為可靠的診斷方法[3]；術中如果發現其他病灶需中轉開腹，也可選擇準確的切口。LA術中對異位闌尾的處理，是開腹闌尾切除術難以做到的。本組中1例患者右上腹痛，術前彩超提示高位闌尾炎可能，術中發現闌尾位于膽囊下方，調整操作孔位置后順利切除。

LA相較開腹闌尾切除術的手術時間并無優勢，但腹壁創傷小，切口美觀，對人體生理狀態干擾小，術后疼痛輕，能較早恢復進食與下床活動，術后腸粘連發生率低，切口感染率低，住院時間短，并發癥少[4]，相較開腹手術，具有明顯的微創優勢[5]，尤其適合年輕女性[6]。

3.2 我院行無異物LA的經驗 LA術中我們均首選雙極電凝處理闌尾系膜聯合圈套線套扎闌尾殘端，術后腹腔內無異物殘留，總體效果滿意。

3.2.1 雙極電凝處理闌尾系膜安全有效 雙極電凝與單極電凝的區別在于取消了與患者身體接觸的無效電極，應用時電流只經過鉗子兩尖端間的組織，因此所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4～1/3。因而熱的擴散與鄰近損害均相應減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水或血液存在的情況下，同樣具有電凝止血作用。這也是單極電凝所不具備的。

雙極電凝是腹腔鏡操作中最基本、最常用、最便宜的工具之一，可反復使用，就單次使用費用而言，價格極其低廉。術中呈“帆狀”展開闌尾系膜，用雙極電凝鉗貼近闌尾夾住系膜，電流通過兩鉗尖間的系膜組織，導致凝固止血，組織變蒼白后剪開，邊凝邊切，直至闌尾根部，無需結扎系膜。雙極電凝法止血效果明確，可安全凝固直徑2～3 mm的血管[7]，缺點是無法同時進行電凝切割。操作過程中出血極少，安全、可靠，不增加額外費用[8]。熟練者完全可達到超聲刀的效果。

本組中1例患者術中闌尾系膜高度水腫，離斷系膜后，出現闌尾血管殘端回縮至回結腸系膜內出血，腹腔鏡下止血困難可能導致副損傷，遂中轉開腹。本組中術后2例發生遲發出血，術中均為闌尾系膜高度水腫，經再次開腹手術探查均為闌尾系膜殘端出血，確切止血后均痊愈出院。

我們的經驗是：雙極電凝處理闌尾系膜時，一定要做到“先凝后斷，邊凝邊斷”，電凝時要有足夠的寬度(采用“防波堤”技術)，電凝至系膜組織蒼白、兩層腹膜貼合為最佳。切忌未完全凝閉而盲目剪斷或鈍性撕扯系膜，因為在腹腔鏡下操作時闌尾系膜是有張力的，這樣的操作會導致闌尾血管回縮，進一步止血時會造成操作困難或副損傷，尤其系膜較短、肥厚且水腫時。

3.2.2 圈套線套扎闌尾殘端總體確實可靠 術中我們用可吸收線作成圈套線套扎闌尾，具有以下優點：(1)急癥闌尾炎術中闌尾炎癥水腫嚴重、闌尾粗大，如使用鈦夾存在一次發力不易掌握力度，夾閉不緊、不全或切割的危險，是不可靠的[9]。而套扎線可圈套較大塊組織，且牢固可靠，不易切斷組織。(2)對于靠近闌尾根部的穿孔，由于闌尾根部水腫質脆，局部套扎可能導致切割引起闌尾殘端脫落，必要時可向下套扎部分盲腸壁。(3)避免腹腔內打結，縮短手術時間。(4)可吸收線有斷裂強度高、組織反應較輕、吸收時間較長等特點，60～90 d完全吸收，最終做到體內無異物。(5)圈套線價格低廉。

本組中14例患者因闌尾根部水腫推結時造成根部切割，術中行根部縫合包埋，放置引流管，術后未出現殘端瘺。2例術后出現殘端瘺，均為壞疽性闌尾炎病例，術后通暢引流，患者未出現發熱、腹痛、腹膜炎表現，予以抗感染、營養支持、延遲拔除引流管等治療，未再次手術，殘端瘺自行閉合，痊愈出院。

我們的經驗是：推結時術者雙手操作圈套器，助手牽拉上提闌尾顯露，逐漸用力，靠近根部時助手松開鉗子使闌尾處于無張力狀態再收緊，避免用力過猛。如術中套扎時感覺存在切割感覺或殘端脫落，應及時縫合包埋殘端，必要時中轉開腹。

3.2.3 腹腔內無異物殘留 LA常使用金屬夾、Hem-o-lok夾或可吸收夾處理闌尾系膜，使用較粗的不可吸收絲線、金屬夾、Hem-o-lok夾或可吸收夾封閉闌尾殘端。這樣處理有其弊端。不能吸收的絲線長期存在腹腔內，刺激組織發生炎性滲出，是術后腹腔粘連的重要原因[10]，嚴重者形成腹部炎癥性包塊，甚至需手術治療[11]。金屬夾留在體內不良反應及引起的并發癥較多[12-13]，還會對以后患病行腹部CT、MRI等檢查時產生一定影響，如偽影、強光折射、影響附近組織觀察等[14]。Hem-o-lok夾或可吸收夾價格相對較高。

我們采取的術式2～3個月后套扎線吸收，腹腔內無任何異物，避免了上述弊端的出現。超聲刀處理闌尾系膜聯合可吸收夾封閉闌尾殘端雖然也能達到腹腔無異物，但費用相對較高，且需要特殊的手術器械，不利于廣泛開展。

我們認為，無異物LA不僅具有創傷小、出血少、康復快、并發癥少等優點，而且術后腹腔內無異物，而手術方式在原有LA的基礎上并未明顯加大難度，治療急癥闌尾炎效果安全、可靠，值得推廣。

[1] Kong VY,Sartorius B,Clarke DL.Acute appendicitis in the developing world is a morbid disease[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(5):390-395.

[2] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[3] 中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡闌尾切除術常規[S].腹腔鏡外科雜志，2006,11(4):359-360.

[4] Minutolo V,Gagliano G,Minutolo O,et al.Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis[J].Chir Ital,2009,61(5-6):591-596.

[5] Jaschinski T,Mosch C,Eikermann M,et al.Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis:a systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials[J].BMC Gastroenterol,2015,15:48.

[6] Pezzolla A,Milella M,Lattarulo S,et al.Laparoscopic appendectomy.Our experience[J].Ann Ital Chir,2012,83(3):253-257.

[7] Bulsara KR,Sukhla S,Nimjee SM.History of bipolar coagulation[J].Neurosurg Rev,2006,29(2):93-96.

[8] 張良清.腹腔鏡闌尾切除術60例臨床體會[J].微創醫學,2010,5(3):295-296.

[9] 歐洲內鏡外科協會.歐洲內鏡外科協會腹腔鏡闌尾切除術發展狀況[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(3):270.

[10] 曹文剛.腹膜粘連的發生及其預防[J].中國實用外科雜志,2001,22(3):170.

[11] 楊維良,張東偉,張新晨,等.闌尾切除術后腹部炎癥性腫塊29例的診斷與治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(9):581-583.

[12] 張光永,李波,胡三元.腹腔鏡手術體內留置鈦夾對機體的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):118-120.

[13] 胡三元,張光永,于文濱,等.腹腔內留置鈦夾轉歸的實驗研究[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):438-439.

[14] 李和坤,鐘復光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾可吸收夾留置體內影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9)：545-546.