胸腰椎骨折、脫位傷椎置釘與短節段釘棒系統固定的療效研究

歐進奎，楊 明，趙筑川，湯 遜

（1.貴州華夏骨科醫院，貴州 貴陽 550000；2.解放軍昆明總醫院骨科，云南 昆明 650100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

男126例，女57例，年齡最大67歲，最小18歲；平均年齡35歲；胸11椎體骨折8例，胸12椎體骨折30例，腰1椎體骨折92例，腰2椎體骨折18例，腰3椎體骨折26例；腰4椎體骨折例11例；經過回訪，治療組中無斷釘現象，對照組中發生斷釘現象為7例；多發生在2～3年間，與患者再次摔傷、活動量較大及釘棒系統固定組數、肥胖、高大個子有關。

1.2 選擇標準

（1）新鮮的單節段胸腰椎骨折，損傷節段為T11～L4[1]（2）術前CT椎弓根薄層掃描、了解椎弓根損傷情況，判斷傷椎是否置釘；（3）.A組傷椎置釘選擇傷椎上下椎體及傷椎椎弓根置釘，B組選擇傷椎上下置釘，傷椎不予置釘。（4）爆裂骨折或壓縮骨折超過4/5的，不作為選擇對象，因需要前后路手術治療。本組病歷僅選擇壓縮在40-80%的病歷。

我們均采用山東威高的鈦合金釘棒固定系統；其強度、韌性及抗疲勞度均符合國家標準。

術前完善各種檢查，需做X、CT、核磁，在X線側位片上，根據傷椎的高度用PASS系統測量傷椎前、后緣高度來評判；傷椎前緣高度壓縮率計算公式為：（傷椎上或下相鄰椎體前緣高度均值－傷椎前緣高度×100%；傷椎置釘后高度的恢復（撐開）計算公式為：術后1周，復位撐開后、傷椎前后緣椎體高度均值－傷椎前緣高度均值×100%，間隙高度為椎間隙前中后的均值；CT的三維重建，了解椎體損傷程度、椎體左右兩側損傷的傾斜度、以及椎弓根的完整性，椎體上部及終板、下部及終板的損傷；術后X線復查傷椎、用PASS系統觀察椎體復位情況用于判斷椎體恢復高度、判斷傷椎穩定性及有無斷釘斷棒情況。[2]

病歷完善，詳細記錄肢體、鞍區感覺、肢體運動、肌力的情況，以及膝關節反射、跟腱反射、巴氏征情況。

受傷后手術時機的選擇。對于胸腰部皮膚無完整，無明顯挫傷或軟組織損傷較小者伴有脊髓、圓錐、馬尾神經損傷者，力爭在傷后6～24小時內盡快手術；其他的患者，尤其是胸背部皮膚挫裂傷較重，待局部皮膚恢復后擇期手術，以減少術后傷口感染、延遲愈合；術中常規予以自體骨及人工骨橫突間植骨融合，以增加術后脊柱的穩定性。

采用先置釘，后減壓的次序進行操作；傷椎均采用萬向提拉釘或萬向螺釘，置釘深度根據傷椎損傷程度及患者椎體大小而決定。治療組根據病情損傷程度、患者高矮胖瘦、選擇4、3組釘或2.5組，對照組選擇2組。

兩組均根據椎體、椎板及復合體損傷情況，術中分別予以椎板切除或部分切除；中、后柱有骨塊突出、刺入損傷硬膜囊、脊髓、馬尾神經者，用髓核鉗、咬骨鉗小心翼翼的切除或者頂棒（置釘工具）將骨折塊向中柱推移恢復椎管壁的光滑度，防止次生損傷。

本組資料中，重點觀察前、中柱的損傷情況。我們采用傷椎置釘作為治療組、傷椎不予置釘作為對照組；傷椎置釘組93例，不置釘組90例。見表1。

表1 A組及B組療效對比（例）

1.3 療效觀察

兩組治療后的對比觀察：傷椎前緣高度、后緣高度及回訪有無斷釘、術后的后凸畸形發生率判斷：顯效：X線及CT提示：骨折愈合，椎體高度80%以上者，無再次椎管繼發性狹窄，無脊髓神經的再次損傷；無斷釘現象。有效：X線及CT提示：骨折部分愈合，椎體高度部分恢復（恢復原高度60-80%），有部分椎管繼發性狹窄，脊髓神經根有部分癥狀。有斷釘現象。無效：X線及CT提示：骨折不愈合，椎體高度僅有少部分恢復（恢復原高度40%以下的），椎管繼發性狹窄，脊髓神經根有癥狀。有斷釘現象。

3 討 論

胸11椎體骨折所占脊柱骨折的比例為8.1%，胸12椎體骨折、脫位占脊柱骨折的比例為29.5%，腰1椎體骨折或及脫位所占比例為36%；腰2椎體骨折或及脫位站骨折脫位為7.1%，腰3椎體椎體骨折或及脫位占脊柱骨折比例為14.2%；腰4椎體椎體骨折或及脫位占脊柱骨折比例為4.9%。胸12、腰1因脊柱的前凸及腰3椎體的后凸，作為脊柱承受的上身的力量最多（著力點），在高處墜落、車禍傷及高能量損傷，受到垂直或人體斜縱向力以及橫向作用力時，容易發生椎體骨折、脫位。

傷椎置釘（4、3組釘或2.5組釘）與2組釘比較，可以通過椎弓根螺釘的植入撐開及釘棒系統及椎體的前后韌帶、椎間盤、終板、復合體的牽張，將傷椎恢復相應的高度，置釘和植骨融合后，增加椎體的穩定性，防止術后因復位不良、胸腰椎退行性變、過早活動產生椎體高度的丟失、角度的加大，畸形發生率增加。[3]

傷椎后柱的損傷，術中可能將傷椎椎板切除，間接的增加了椎體的不穩定性，通過傷椎置釘，將椎體的應力分散，與2組釘比較，各個椎體的力量分散后，又可增加脊柱的相對穩定性。Hirano等的生物力學試驗發現椎弓根提供了至少60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的拔出力度。[4]

傷椎置釘（2.5或3或4組置釘）與2組置釘比較，尤其是肥胖及高大胖患者，發生釘棒系統斷裂的幾率相對較少。

傷椎置釘，術后發生畸形再次損傷脊髓、馬尾神經的幾率相對較少，對減少翻修和患者的痛苦，具有遠期經濟療效比的優越性。

治療組中經過1～7年的回訪：無斷釘現象。對照組中，發生斷釘現象7例；說明治療組中，通過傷椎置釘，增加應力的分散，椎體高度的恢復，間接的增加了椎體的穩定性。

[1] 印 飛,孫振中,等傷椎植骨與跨節段椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折的比較研究[J],中華修復重建外科雜志,2014,28(2):228.

[2] 王 雷,夏 天,田紀偉,等.后路短節段固定聯合傷椎置釘治療胸腰段單椎體骨折[J].中華醫學雜志,2004,4(13):886-889.

[3] 曾忠友,孫德韜,金 輝.等胸腰椎骨折術后內固定松動、斷裂的原因及預防[J].臨床骨科雜志,2003.6.307-310.

[4] Hirano T Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structral characteristics of the pedicle and its role in screw stabability[J].spine,1997,22:2504-2509.