針對性護理在重癥監護病房控制多重耐藥菌感染中的應用價值

付繼京，錢　華，董宿利，宋利華

(河北工程大學附屬醫院， 河北 邯鄲 056002)

多重耐藥菌(MDRO)感染是當前影響醫療安全與患者生命健康的重要因素之一，耐藥菌株的流行病學研究結果顯示，革蘭陰性菌是院內MDRO感染的主要病菌種類，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出率最高[1]。重癥監護病房(ICU)患者因病情危重，加之患者自身免疫功能降低，多需接受侵入性操作和大量抗菌藥物，院內感染的發生率很高，是普通病房的5～10倍，且MDRO感染最為常見[2-3]。大量臨床經驗表明，MDRO感染與ICU患者的院內病死率存在直接相關性[4]。所以，監控并預防ICU患者的MDRO感染具有重要意義。本研究比較了常規護理和針對性護理對ICU患者發生MDRO感染發生情況的影響，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院成人ICU(急診、綜合、呼吸內科、神經內科、心臟內科ICU)2015年10月—2016年10月收治的150例患者作為對照組,男98例，女52例；年齡25～75(57.8±11.2)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病58例(38.7%)，重癥肺炎38例(25.3%)，腦出血19例(12.7%)，重型顱腦外傷16例(10.7%)，高血壓危象9例(6.0%)，全身炎癥反應綜合征6例(4.0%)，多器官功能障礙綜合征4例(2.7%)。另選擇2016年11月—2017年4月收治的150例患者作為觀察組，男101例，女49例；年齡28～79(58.4±10.8)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病59例(39.3%)，重癥肺炎40例(26.7%)，腦出血17例(11.3%)，重型顱腦外傷15例(10.0%)，高血壓危象10例(6.7%)，全身炎癥反應綜合征7例(4.7%)，多器官功能障礙綜合征3例(2.0%)。2組患者性別比例、年齡、疾病類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組給予常規護理干預，包括減少廣譜抗生素應用、做好手部衛生、實施口腔護理以及積極治療基礎病和原發病等。

1.2.2觀察組根據ICU極易發生MDRO感染的情況，針對性地制定相關護理措施。

1.2.2.1系統培訓分批對ICU全體醫生、護士、微生物檢驗人員、保潔人員、護工進行MDRO感染專業知識的培訓和教育，掌握MDRO的感染的臨床危險因素、不良后果、流行病學特征尤其是相關的控制、預防措施，提高全體人員管控、預防MDRO感染的意識。

1.2.2.2嚴格管控根據不同ICU的不同情況對MDRO的監測流程和防控標準操作流程進行重新優化、修訂。發現MDRO感染患者，則進行隔離以免感染擴散，同時定期分析、總結ICU患者的MDRO感染情況及相關防控措施，并將其反饋給科室全體醫務人員，向ICU所有辦公室電腦發送干預信息，干預信息會自動彈出。標本的采集和送檢嚴格規范，不合格標本需重新采集送檢。科室晨會時需要對MDRO定植/感染患者進行交班。患者的體溫計、聽診器等醫療用品要專人專用，無法專人專用的醫療用品需要嚴格消毒。

1.2.2.3職業防護注意病房物品、空氣消毒。配備足夠的手衛生設施，探視家屬均需接受必要的衛生宣教。護理人員應盡量做到專職護理一人，在護理時，需嚴格執行《接觸隔離標準操作規程》隔離標準，如戴口罩、穿隔離服等。患者床頭放置廢物桶，按照醫療廢物及時處置醫療廢物以及帶有患者體液、痰液的生活垃圾，防止細菌感染。ICU中的病床周圍以及儀器設備均要由專業的保潔人員進行消毒和清潔。

1.2.2.4無菌操作嚴格執行無菌操作規程，在日常醫療操作(如深靜脈置管、氣管插管等)中要嚴格遵守操作規范，杜絕感染。應用密閉式吸痰管降低飛沫空氣傳播概率。加強對患者口腔、皮膚以及各種管道的基礎性護理，杜絕產生呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關的血液感染以及泌尿系統感染等。對于明確MDRO的感染，在使用纖維支氣管鏡檢查完畢之后，需嚴格消毒，避免交叉感染。

1.2.2.5建立制度根據ICU的實際情況建立并完善監測MDRO感染的相關制度。如建立MDRO多部門聯合查房和會診制度，對抗生素的合理使用情況進行督導，為預防性的護理干預措施提供依據，為防控效果的判定提供參考。建立動態監測高危患者(免疫能力低下、廣譜抗生素療程較長、病情較為嚴重)的機制，每天定時嚴格采集患者的痰液、中段尿等標本送檢，一旦發現MDRO感染，則立即采取對應處理措施，降低MDRO院內交叉感染的風險。

1.3觀察指標觀察2組患者入住ICU期間MDRO檢出數量、分布情況及院內MDRO感染的發生情況。監測標本取自所有患者的血液、中段尿液、痰液、傷口分泌物等，由ICU監控醫生和監控護士以及醫院感染監測管理專職人員每天在同一時間、利用法國生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統鑒定細菌種類，相同患者、相同部位取得標本所培養出的相同種類細菌認定為同一細菌，不重復計算細菌株數。感染類型的判定標準為美國疾病控制與預防中心/國家醫療保健安全網(SDC/NHSN)相關感染監測定義以及急性醫療機構感染的分型標準[5]。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件包進行處理。計數資料組間比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；疾病類型比較以方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組ICU細菌及MDRO檢出情況護理干預之后，觀察組檢出MDRO 109株，發生MDRO感染28例，醫院感染發生率為18.7%；對照組檢出MDRO 255株，發生MDRO感染49例，醫院感染發生率為32.7%。觀察組醫院感染發生率顯著低于對照組(2=34.298，P<0.05)。2組MDRO檢出情況中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌所占比均較高。見表1。

表1　2組ICU細菌及MDRO檢出情況

2.22組MDRO分布情況2組中MDRO最易感染部位均為呼吸系統。給予不同護理干預措施，觀察組呼吸系統、各種導管、泌尿系統MDRO的感染率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

3　討　　論

MDRO是抗生素濫用以及細菌自身變異共同作用的結果，MDRO的定植或感染是MDRO傳播的重要傳染源，其他如被MDRO污染的環境、醫療設備等也是重要的感染源[6-7]。因為MDRO耐多種抗感染藥物，治療難度大，不僅會增加患者的住院時間、增加醫療成本，還不利于患者預后的改善，威脅患者生命健康安全[8-9]。

表2　2組MDRO分布情況　株(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

MDRO的治療和管控是當前醫學界的難點問題，加之ICU患者特殊，臨床治療難度更大，因此強化醫院MDRO感染的防控工作勢在必行[10-11]。在ICU的護理干預措施中，從培訓、消毒、隔離、無菌操作、制度建設等多方面入手，多管齊下，抓各個環節的MDRO監測與管控作用非常重要。在本研究中，觀察組患者給予了針對性的護理干預措施，包括系統培訓、嚴格管控、職業防護、無菌操作、建立制度等多方面內容，每一個方面均從管控MDRO感染入手給予針對性舉措，涉及ICU中的醫生、護士、微生物檢驗人員、保潔人員、護工等科室全體成員以及探視家屬，此外還聯合了其他科室進行聯合查房、會診，由于所有措施均具有較強的可操作性和很高的執行率，因此，觀察組的醫院感染發生率顯著低于對照組。

在本研究中，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌的MDRO檢出數量最多。鮑曼不動桿菌具有生命力強、高度耐藥的突出特點，是造成ICU患者下呼吸道感染的重要致病菌之一，因為臨床上用于治療該病菌的有效藥物較少，治療難度較大[12-14]。肺炎克雷伯菌也屬于條件致病菌，存在于人體的上呼吸道和腸道當中，當機體抵抗力降低時，便經呼吸道進入肺內而引起大葉或小葉融合性實變，造成急性肺部感染[14-15]。另外，本研究結果還發現，呼吸系統是最易受到MDRO感染的部位。因此，為了能夠有效降低ICU患者發生呼吸系統感染的風險，非常有必要強化對鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌的防護。如氣管管理嚴格執行無菌操作，霧化吸入、吸痰、吸氧等裝置要采用一次性用品；醫護人員及探視家屬的消毒和隔離必須得到充分重視；呼吸機的管道要定期更換、消毒；要對空調、凈化設備以及各種醫療裝置進行定期消毒；要定期進行痰液細菌培養檢查；要減少患者呼吸道向空氣排放，降低交叉感染風險等。

綜上所述， MDRO是ICU感染的主要致病菌，菌種以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌為最常見，感染部位以呼吸系統最為多發，在實際的護理工作中，根據ICU以及患者自身的特點給予針對性的護理干預措施非常必要，通過系統培訓、嚴格管控、職業防護、無菌操作、建立制度等一系列措施能夠在很大程度上降低ICU中的MDRO感染風險。

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