實踐中的社會工作倫理沖突及應(yīng)對
——以醫(yī)務(wù)社會工作實踐為例

(南寧師范大學(xué) 江蘇 南京 210000)

一、緒論

(一)研究背景

隨著社會的轉(zhuǎn)型，國家的社會福利體系的服務(wù)也由原來的特殊群體轉(zhuǎn)變成惠普型的社會福利體系。醫(yī)務(wù)社會工作為了緊跟醫(yī)務(wù)服務(wù)的步伐也開始不斷擴大服務(wù)對象，轉(zhuǎn)變原來只為病人服務(wù)的目標(biāo)，向追求身心健康的人群提供醫(yī)務(wù)社會工作。醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)范圍也開始由患者拓展到亞健康以及健康的人群。主要進行健康教育宣傳，為廣大健康人士宣傳健康的生活方式，倡導(dǎo)健康生活，提倡保護環(huán)境等等，還動員社會各界廣泛參與健康照顧服務(wù)，為更多需要幫助的人提供幫助。在工作內(nèi)容不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬的同時，醫(yī)務(wù)社會工作所面臨的問題不但越來越多，而且越來越復(fù)雜，其中就包括了醫(yī)務(wù)社工所面臨的倫理問題，而在實際工作中如何做出正確的抉擇已經(jīng)成為困擾醫(yī)務(wù)社工的現(xiàn)實問題。

(二)研究意義

在醫(yī)務(wù)工作中，醫(yī)療社會工作在醫(yī)護人員與家人之間搭建起溝通的橋梁，但是價值和倫理困境一直是困擾國內(nèi)外社工的現(xiàn)實問題。由于案主受到一些傳統(tǒng)觀念的影響，在倫理和先進的醫(yī)療技術(shù)面前讓醫(yī)務(wù)工作者很難做出決定。特別是在這樣一個醫(yī)患關(guān)系緊張的社會背景的時代下，醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)療體系中發(fā)展的空間越來越大，但是面臨的倫理問題也越來越多。形成醫(yī)務(wù)社會工作者的倫理道德守則，有利于解決醫(yī)患之間的矛盾，更有利于促進醫(yī)療資源的合理分配。因此，本研究對醫(yī)務(wù)社會工作的倫理問題的討論對于醫(yī)務(wù)社會工作的未來發(fā)展有著重要意義。在倫理困境面前，作為醫(yī)務(wù)社會工作者只有妥善處理才能進一步提高工作效率，發(fā)揮社會工作的社會價值，獲得社會的認可和信任。

(三)文獻綜述

學(xué)者孫建麗認為醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)務(wù)工作中就起到了一個調(diào)節(jié)者的作用，幫助患者了解病情并緩解他們一些不良的情緒，避免他們的過激行為，他們不但為患者提供一些咨詢還不斷協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系，在他們之間構(gòu)建起一座溝通的橋梁，讓醫(yī)務(wù)人員與患者彼此之間都能夠有所信任。關(guān)于社會工作倫理困境的現(xiàn)狀，學(xué)者張玲玲認為醫(yī)務(wù)工作者往往會遇到一些跟倫理觀念以及傳統(tǒng)價值觀相互沖突的問題，這些問題讓醫(yī)務(wù)社會工作陷入困境中，到底醫(yī)務(wù)社會工作該遵循哪些工作守則才能更好得符合倫理道德，目前還沒有明確指出。學(xué)者吳璇認為在醫(yī)療倫理問題面前，應(yīng)該使社會工作者認識到患者的知情同意關(guān)系到患者的人格尊嚴(yán)以及基本人權(quán)等等。該權(quán)利對于一些醫(yī)療糾紛有重要的意義，而且通過這種方式能夠讓患者配合治療，提高療效。

(四)主要概況界定

1.醫(yī)務(wù)社會工作

醫(yī)務(wù)社會工作由醫(yī)院中設(shè)有的社會服務(wù)部負責(zé)。當(dāng)病人遇到經(jīng)濟難題時，醫(yī)療社會工作者的介入可以幫助其在所在的工作單位或政府申請醫(yī)療補助，或者發(fā)起籌集善款等活動來幫助病人緩解經(jīng)濟壓力。當(dāng)病人遇到心理方面的問題時，社會工作者會通過心理開導(dǎo)，幫助案主緩解對疾病的恐懼運用專業(yè)知識為病人及其家屬講解來緩解病人壓力，讓家屬不盲目恐懼。當(dāng)病人遇到法律方面的問題時，社會工作者的介入也會幫助他們轉(zhuǎn)介給法律服務(wù)機構(gòu)，幫助解決困擾。讓病人能更好地接受醫(yī)院治療。

2.社會工作倫理困境

社會工作倫理問題指的是社會工作者在實際工作中，特別是在中國這樣一個傳統(tǒng)觀念比較固守的社會里，往往會遇到一些跟倫理觀念以及傳統(tǒng)價值觀相互沖突的問題，這些問題常常讓社會工作陷入困境中。

二、醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)中個案倫理困境分析

(一)個案簡介

1.案例一

楊先生，男，49歲，客車的駕駛員，因為被確診為心肌梗塞而住院，為了保住自己的工作，不想讓自己的單位知道，一直隱瞞自己的病情，但是在醫(yī)院中卻由于經(jīng)濟和醫(yī)保的原因，一直無法得到更好醫(yī)療資源。醫(yī)務(wù)社工介入后，考慮到想要解決患者醫(yī)療上的經(jīng)濟困難以獲得更好的醫(yī)療，最好的辦法是得到單位的醫(yī)療福利，但是需要到其所在單位申請幫助，如果將消息透露給單位，這也意味著違背了患者的意愿，糾結(jié)于是否將信息透露給了所在的單位。

2.案例二

方先生，男，65歲，退休工人，因患有轉(zhuǎn)移性胰腺癌而住院，在醫(yī)務(wù)社工介入時被妻子告知方先生一生都在忙碌工作沒能夠好好放松，最近已經(jīng)訂好了周游世界的計劃，但是很不幸得了絕癥的消息，希望醫(yī)務(wù)社工能保密不告訴方先生本人，醫(yī)務(wù)社會工作者覺得很難為情，覺得如果告訴案主也有些對不起自己的他，因此陷入倫理困境中無法抉擇。

(二)個案倫理困境的分析

1.關(guān)于知情同意與案主自決的倫理困境

案例一和案例二中的醫(yī)務(wù)社會工作者實際上陷入了案主自決與知情同意的倫理困境中。在案例一中，醫(yī)務(wù)社會工作者在確保案主有能力自己做決斷的情況下盡量鼓勵案主自己做出決定而不給予干涉，但是由于缺乏決斷經(jīng)驗以及對案主的考慮，導(dǎo)致難以做出抉擇。案主的自決權(quán)主要指的是案主有自由選擇和決定的權(quán)力，這種權(quán)力是不能受到干涉和限制的，是案主應(yīng)有的基本權(quán)力。隨著群眾的維權(quán)意識的增強，案主的自決的權(quán)力也越來越受到重視。社會工作者不能夠代替案主或者強制案主做任何的權(quán)力。其中包括患者自己患病情況以及醫(yī)療費用的知情權(quán)等，讓自己對于自己所應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療費用數(shù)額有所了解，也有權(quán)知道自己的治療計劃，得知治療后的后疑癥等等。

案例二中，醫(yī)務(wù)社工考慮到案主的承受能力先將患病情況告知其家屬，與家屬商量事是否告知患者本人，這是也是很多醫(yī)務(wù)社工普遍的做法。這種做法看似出于常情，甚至在我們的倫理道德之內(nèi)，但是卻沒有考慮到患者感受，甚至侵犯了患者的知情權(quán)。因此，很多患者因為不了解自己的病情甚至?xí)_始一些猜疑和擔(dān)憂中，這樣的做法明顯就是不道德的。家屬為了讓患者盡快恢復(fù)健康，自行決斷給患者進行一些過度的治療，給患者生理上帶來痛苦而自己卻不知情，這樣的做法浪費醫(yī)療資源更是無視患者的知情同意權(quán)。可以患者應(yīng)有的知情同意與自決權(quán)就受到了侵犯。特別是一些絕癥病人的知情同意權(quán)往往受到侵犯。

不僅如此，有關(guān)知情與自決的倫理困境中，出于醫(yī)院的一些現(xiàn)實利益考慮，常在給患者進行治療時忽略了患者的本人要求和決定，醫(yī)務(wù)社會工作者往往會因此陷入知情同意與案主自決的倫理困境中。因為這意味著醫(yī)務(wù)社會工作者在介入工作的時候需要考慮患者的權(quán)利以及醫(yī)院方面的權(quán)力，要考慮哪些該告訴患者哪些不該，同時，出于醫(yī)院利益考慮需要掩飾一些實際情況，醫(yī)療社工在做好自己本質(zhì)工作的同時也不得不面臨著這些倫理的困境。

2.關(guān)于保密與隱私權(quán)的倫理困境

案例中，涉及的倫理倫理困境主要是是否應(yīng)該為病人保守秘密，這實際上是醫(yī)療保密中最重要的一個部分。患者的個人信息疾病性質(zhì)、診治信息等等這些都涉及患者的隱私權(quán)。案例一中，醫(yī)務(wù)社工在幫助案主進行醫(yī)保相關(guān)的工作時，需要征集案主的相關(guān)信息，但是案主可能受到中國傳統(tǒng)保守思想的影響，行為比較保守，擔(dān)心一些信息的泄露會影響到患者日后的工作生活，經(jīng)常對醫(yī)務(wù)社會工作者進行通融，要求其不要征集相關(guān)信息以保護案主，因而這也讓很多醫(yī)務(wù)社會工作者的工作很難再繼續(xù)進行，因此陷入到倫理困境中。

在幫助案主進行心理疏導(dǎo)時，為了緩解病人壓力，或者讓患者減少對疾病的恐懼感，往往需要向醫(yī)生或者是患者本人了解患者的具體情況，難免會涉及患者的私人信息。患者也會出于自身的保護沒有將一些重要信息告訴醫(yī)務(wù)社會工作者，特別是婦科疾病、性病、家族遺傳病、一些私密性較強的疾病，患者通常表現(xiàn)出忌諱或者抵觸性心理，讓工作者的工作難以開展或者無法達到預(yù)期的效果。醫(yī)務(wù)社工為了保護案主的知情權(quán)將患者已身患絕癥的實情告知病患，沒有考慮患者得知自己病情之后會產(chǎn)生一定的負面情緒，甚至是心臟病復(fù)發(fā)等情況。這種情況也是常常讓很多醫(yī)務(wù)社工陷入到兩難的抉擇中。

(三)個案倫理困境的應(yīng)對

倫理困境是很多醫(yī)務(wù)社會工作者的一個挑戰(zhàn)。因為價值觀的差異，每個醫(yī)務(wù)工作者所面臨的倫理問題都可能不同，但是在開展社會工作時為了確保醫(yī)療服務(wù)工作的高效開展，需要醫(yī)務(wù)社會工作者遵守一些原則才能讓身處倫理困境的自己有章可循。

1.遵循尊重與自主原則

尊重病人是道德的需要也是醫(yī)務(wù)社會工作中的一個原則，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)社會工作的工作對象是病人，以病人為中心的服務(wù)就首先要取得病人的信任，與病人搭建起溝通的橋梁，這些都是在尊重病人的前提下進行的。只有當(dāng)病人得到尊重時才能接受一個醫(yī)務(wù)社會工作者帶來的幫助。尊重與自主原則包括很多方面。當(dāng)社會工作者了解到病人的隱私時應(yīng)該表現(xiàn)出一個醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)該具備的職業(yè)道德，幫助病人保守好隱私也是尊重的一個表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)患者與患者家屬同意矛盾時，應(yīng)該首先征求患者意見，患者有權(quán)利決定自己的治療，這也是患者自主權(quán)的體現(xiàn)。

近年來，全國各地受理的醫(yī)療隱私權(quán)受侵犯引起的賠償案件占民事賠償糾紛案件的30%。隨著群眾的法律意識增強，患者的隱私權(quán)也越來越受到關(guān)注。作為一名醫(yī)務(wù)社會工作者，應(yīng)該養(yǎng)成自身的職業(yè)道德，因為社會工作的特殊性，需要接近到案主的一些私人信息才能幫助案主更好的解決問題。醫(yī)務(wù)社會工作者更有責(zé)任也有義務(wù)保守病人的秘密，沒有經(jīng)受助患者的同意不得將信息提供給他人。

2.遵循公平與公益原則

由于醫(yī)療資源大部分受到市場的控制，很多情況下會出現(xiàn)分配不公平的現(xiàn)象。作為一個醫(yī)務(wù)社工在面對這樣的情形時應(yīng)該本著同等對待的原則，平等對待每一位患者而不應(yīng)該有不于某種原因而出現(xiàn)對任何一方的偏袒的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)社會工作是為患者謀求福利，維護患者利益的角色。當(dāng)醫(yī)療資源的分配不公導(dǎo)致患者福利受損時，醫(yī)務(wù)社會有醫(yī)務(wù)為患者爭取利益并向政府和民間籌集資金。

3.把握好優(yōu)先次序原則

當(dāng)面臨需要做出抉擇的倫理困境時，應(yīng)該把握好原則的前后順序。譬如一般應(yīng)該先考慮病人的生命價值原則，然后再是病人的自主原則，其次是公平公益原則。隨著醫(yī)療水平的不斷上升，出現(xiàn)了很多新的治療手段和技術(shù)，同時也帶來了很多更加復(fù)雜的倫理道德問題。譬如現(xiàn)如今還未被法律所允許的“安樂死”，雖然不是一種治療手段，但卻能減少臨終病患的痛苦。但是卻是在國內(nèi)面臨很多倫理問題，并不被國人廣泛接受。就像其他問題一樣，很多的治療看似會帶來很多不錯的治療效果，但是受到個人價值觀、個人經(jīng)歷等等復(fù)雜因素的影響會帶來一些不可避免的會出現(xiàn)一些負面的影響。這就需要醫(yī)務(wù)社工會權(quán)衡這兩個效應(yīng)的大小來做出選擇。這就是雙重效益原則。

三、結(jié)論與討論

本文主要對現(xiàn)實情況中醫(yī)務(wù)社會工作常見的倫理問題展開分析，并為醫(yī)務(wù)社會工作者提供更好地專業(yè)服務(wù)提高工作效率提出相關(guān)的意見建議。作為醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)該為自己所做出的決定和行為負責(zé)，這要求醫(yī)務(wù)社會工作者要有自己的行為準(zhǔn)則和職業(yè)道德。但是。在現(xiàn)實中，有很多的倫理問題是無法依靠統(tǒng)一的準(zhǔn)則解決的，這要考驗的就是作為一名醫(yī)務(wù)社會工作者是否具備專業(yè)素質(zhì)。因此，除了我國應(yīng)該加緊建立一套完善的社會工作倫理守則之外，還應(yīng)該不斷加強醫(yī)務(wù)社會工作者隊伍的建設(shè)，加強對醫(yī)務(wù)工作者的倫理教育以應(yīng)對日益復(fù)雜的倫理問題。

(一)規(guī)范醫(yī)務(wù)社會工作的工作程序

為了更好地處理倫理困境，規(guī)范醫(yī)務(wù)社會工作的介入尤為重要。首先要弄清楚自身的價值觀、專業(yè)價值觀和社會價值觀。當(dāng)遇到倫理困境時可以將自己原先個人的價值觀放下，根據(jù)問題再進行找出問題的根源，以最客觀的態(tài)度去解決它。還有就是應(yīng)該根據(jù)問題所涉及的利害關(guān)系，權(quán)衡利弊，做出最有利于患者的抉擇。然后就是確定好目標(biāo)，制定出科學(xué)的工作方案，將其作為整個工作的指導(dǎo)，并制定出相應(yīng)的可能出現(xiàn)的倫理困境的解決方案。對于所遇到的各種倫理困境和問題都應(yīng)該在問題解決時以及問題解決后予以記錄，對患者進行定期的訪談，以便工作后能夠有該進的依據(jù)，這樣才能真正提高工作的效率，和避免遇到同樣困境時的束手無策。

(二)加強社會工作者的倫理教育

醫(yī)務(wù)工作者要樹立正確的價值觀念才能夠更好地解決倫理問題。首先要有社會責(zé)任感，要帶著人文主義精神為患者提供服務(wù)。不能僅僅將工作停留在緩解患者身體上的痛苦層面，還應(yīng)該重視患者的生命權(quán)、知情權(quán)、自主權(quán)等等基本權(quán)益。在幫助醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療時應(yīng)該尊重患者的意見，與患者和患者達成良好的溝通才有利于減少產(chǎn)生摩擦和矛盾的可能。因為我國的醫(yī)務(wù)社會工作者大部分是隸屬于所在的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)社工往往會受到一些行政命令的約束還有醫(yī)院的統(tǒng)一管理，但是當(dāng)面臨倫理困境時，還是應(yīng)該以中立的態(tài)度來面對和協(xié)調(diào)，才能夠讓自己的工作發(fā)揮出應(yīng)有的價值。