加速康復(fù)外科理念用于肝囊型肝包蟲(chóng)病外囊剝離手術(shù)治療的效果觀察

劉學(xué)軍　木尼熱丁·艾則孜　張新龍　陳智全　買(mǎi)買(mǎi)提江·喀斯木　陳劍

自從本世紀(jì)初丹麥Kehlet教授提出加速康復(fù)外科理論后[1]，加速康復(fù)外科理論在骨科、結(jié)直腸腫瘤及肝膽胰腺腫瘤治療方面的運(yùn)用均取得了成功，并出現(xiàn)各專(zhuān)業(yè)的相應(yīng)指南和共識(shí)[2]。肝包蟲(chóng)病屬于地域分布性疾病，在我國(guó)的西部及西北部等衛(wèi)生條件相對(duì)較差的牧區(qū)較多見(jiàn)。肝囊型包蟲(chóng)病的治療方式主要為手術(shù)治療，目前手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)和外囊剝離術(shù)兩種[3]。通過(guò)完整外囊剝離從而完整清除包蟲(chóng)病灶，可以解決術(shù)后復(fù)發(fā)、膽瘺、感染等內(nèi)囊摘除術(shù)帶來(lái)的棘手問(wèn)題，但是肝包蟲(chóng)病外囊剝離術(shù)手術(shù)難度大于內(nèi)囊摘除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于內(nèi)囊摘除術(shù)[4]。基于此，本研究將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝囊型肝包蟲(chóng)病外囊剝離術(shù)的治療過(guò)程，觀察其是否有助于患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2016年12月至2017年9月新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院普外科收治的擬行外囊剝離術(shù)治療的肝囊型肝包蟲(chóng)病患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh A級(jí)，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他臟器包蟲(chóng)、泡型肝包蟲(chóng)病患者；術(shù)前血糖未獲得良好管理控制的糖尿病患者、嚴(yán)重心肺功能異常患者。采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成加速康復(fù)組和傳統(tǒng)對(duì)照組，各35例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、合并疾病、BMI等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意書(shū)并簽署知情同意書(shū)。

表1　兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、合并疾病、BMI比較

1.2方法兩組患者均由同一治療組醫(yī)師采用外囊剝離術(shù)治療并隨訪。加速康復(fù)組患者按照加速康復(fù)外科理念[5]進(jìn)行圍術(shù)期處理。傳統(tǒng)對(duì)照組患者按照常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期處理。兩組患者在術(shù)后4周內(nèi)接受門(mén)診或電話隨訪。1.2.1加速康復(fù)組患者術(shù)前禁食6h、禁水2h，術(shù)前口服250ml含糖液體（如5%葡萄糖液）。術(shù)后1周內(nèi)接受以選擇性的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物為基礎(chǔ)的規(guī)范鎮(zhèn)痛治療。患者術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備；術(shù)中不留置胃腸減壓管，術(shù)中注意保溫，保持患者體溫正常，以加溫消毒液消毒及溫?zé)?.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)；圍術(shù)期液體輸入堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向性原則，術(shù)中盡量不留置或少留置腹腔引流管；術(shù)后6h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后24h恢復(fù)正常飲食，鼓勵(lì)患者麻醉清醒后早期下床活動(dòng)；術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，腹腔引流管在無(wú)膽漏情況下于術(shù)后1～2d內(nèi)拔除。詳細(xì)措施見(jiàn)表2。

1.2.2傳統(tǒng)對(duì)照組采取傳統(tǒng)普外科腹部手術(shù)胃腸道準(zhǔn)備方法及術(shù)后處理，如術(shù)前禁食12h、禁水6h，術(shù)前灌腸，術(shù)后肛門(mén)排氣后進(jìn)食，術(shù)前留置胃腸減壓管與導(dǎo)尿管，術(shù)中常規(guī)留置腹腔引流管，液體入量按傳統(tǒng)補(bǔ)液模式進(jìn)行等。

1.3出院標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)部位感染跡象，切口愈合良好，飲食、睡眠正常，肛門(mén)排便、排氣正常，肝功能等器官功能正常，生活自理。

1.4觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況；（2）手術(shù)前（術(shù)前1d）后（術(shù)后1d）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、降鈣素原（PCT）及空腹血糖水平；（3）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)等。

表2　加速康復(fù)組患者的圍術(shù)期處理措施

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況比較見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后輸血情況比較

2.2兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比較見(jiàn)表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比較

由表4可見(jiàn)，兩組患者手術(shù)前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于傳統(tǒng)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較見(jiàn)表5。

表5　兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較

由表5可見(jiàn)，加速康復(fù)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均早于傳統(tǒng)對(duì)照組（均P＜0.05），住院天數(shù)少于傳統(tǒng)對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

包蟲(chóng)病又稱(chēng)棘球蚴病，是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)感染人體所致的疾病。該病為人畜共患病，是各畜牧區(qū)常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染性疾病。在我國(guó)以新疆、西藏、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古等西部地區(qū)的農(nóng)村和牧區(qū)流行比較嚴(yán)重[6]。筆者所在的新疆阿克蘇地區(qū)也是肝包蟲(chóng)病的高發(fā)區(qū)。肝包蟲(chóng)病確診后手術(shù)治療是首選治療方法。傳統(tǒng)的肝包蟲(chóng)治療方法主要是手術(shù)取出內(nèi)囊，縮小外囊殘腔，但易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、殘腔和膽漏等[2]。彭心宇[7]報(bào)道了改進(jìn)外囊完整剝離術(shù)，將外囊完整從肝組織剝除，達(dá)到消滅殘腔，避免感染及膽瘺發(fā)生的目的，從根本上降低了復(fù)發(fā)和膽瘺的可能。該術(shù)式的重點(diǎn)是需要充分解剖顯露病灶部位，并找到包蟲(chóng)外囊與肝臟之間的間隙，并沿此間隙分離、剝除，所以手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)所致創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較大。因此本研究引入加速康復(fù)外科理念，多模式的圍術(shù)期管理策略，目的在于通過(guò)合理的管理方案減少手術(shù)應(yīng)激來(lái)加速患者術(shù)后康復(fù)，將其運(yùn)用于肝囊型肝包蟲(chóng)病外囊剝離術(shù)治療過(guò)程中，觀察這些具有循證醫(yī)學(xué)支持的優(yōu)化措施是否能夠降低肝包蟲(chóng)病手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，助于患者快速康復(fù)。

血清CRP、TNF-α及PCT是常用的患者術(shù)后炎癥及感染檢測(cè)指標(biāo)[8-10]，而空腹血糖水平也一定程度地反映出機(jī)體應(yīng)激及胰島素抵抗情況[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于傳統(tǒng)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，運(yùn)用以非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的合理鎮(zhèn)痛，不常規(guī)留置胃腸減壓管，縮短患者禁食時(shí)間及早期進(jìn)食對(duì)于降低肝包蟲(chóng)病患者應(yīng)激反應(yīng)及改善胰島素抵抗發(fā)揮有效作用。且本研究結(jié)果還顯示，加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門(mén)排氣早于傳統(tǒng)對(duì)照組。不留置或者減少留置腹腔引流管時(shí)間有助于患者實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，同時(shí)也未增加腹腔積液感染機(jī)會(huì)。

終上所述，本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝囊型肝包蟲(chóng)病外囊剝離術(shù)治療中可以有效降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，有助于患者快速康復(fù)。

[1]Kehlet H,Wilmore DW．Fast-track surgery[J]．British Journal of Surgery,2005,92(1)：3-4．

[2]江志偉,黎介壽．加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J]．中華外科雜志,2016,54(1)：6-8．doi：10．3760/cma．j．issn．0529-5815．2016．01．003．

[3]趙海軍．肝包蟲(chóng)外囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J]．中外醫(yī)學(xué)研究,2014(11)：119-120

[4]巴桑頓珠,羅亦剛,黃磊．肝囊型包蟲(chóng)病內(nèi)囊摘除術(shù)與外囊完整剝除術(shù)的對(duì)比研究[J]．中華普通外科雜志,2013,28(7)：526-528．doi：10．3760/cma．j．issn．1007-631X．2013．07．012．

[5]中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組．中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)[J]．中華外科雜志,2016,54(6)：413-418．doi：10．3760/cma．j．issn．0529-5815．2016．06．004．

[6]王立英,伍衛(wèi)平,朱雪花．2004-2008年全國(guó)包蟲(chóng)病疫情分析[J]．中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2010,26(7)：699-702．doi：10．3969/j．issn．1002-2694．2010．07．021．

[7]彭心宇．肝包蟲(chóng)病的外科治療新觀點(diǎn)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(11)：651-653．doi：10．3321/j．issn：1005-2208．2003．11．007．

[8]樂(lè)海浪,羅國(guó)強(qiáng)．創(chuàng)傷后早期炎癥因子TNF-a、IL-1、IL-6的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(4)：763-765．

[9]闞雄文,張松柏,謝雄偉,等．腹腔鏡治療小兒穿孔性闌尾炎對(duì)血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6)：496-499．

[10]符月春,梁金明,鄒碧姬,等．CRP在微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)前后變化的臨床意義[J]．熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(10)：1293-1295．

[11]趙紀(jì)平．手術(shù)應(yīng)激與血糖升高關(guān)系的臨床觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(5)：610-611．