功能性脾動脈栓塞術與經頸靜脈肝內門體分流術對PLT減少肝硬化患者外周血細胞變化的影響研究

陳旭艷　陳仁聘　吳建勝　黃智銘　吳偉

肝硬化患者通常合并幾種常見的血液學紊亂，如PLT減少癥（76%～85%）、WBC減少癥和Hb下降[1-2]。繼發于肝硬化的脾功能亢進是導致這類血液學紊亂的主要原因。現普遍認為肝硬化患者升高的門靜脈壓力使脾臟充血是導致PLT減少癥的主要機制，行手術分流可以降低脾臟的壓力和門靜脈壓力[1]。部分脾動脈栓塞（PSE）已被證實能有效改善脾腫大肝硬化患者的血液學指標[3]。行PSE術后的這些患者PLT和WBC顯著升高，但術后并發癥發生率較高，如脾區疼痛、脾膿腫、敗血癥、出血等。隨著介入技術的發展，有學者建立了功能性脾動脈栓塞術（FSE），將導管尾端放入脾動脈的末端1/3，然后生物微球能隨著脾動脈功能性血流自然漂流而堵塞脾動脈[4]。相較于PSE，FSE術后脾組織壞死吸收更快且術后并發癥更少。本研究旨在探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）與FSE對PLT減少的肝硬化患者術后外周血細胞變化的影響，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2013年12月至2015年12月在本院診治的肝硬化伴PLT減少的患者50例。入選標準：患者確診肝硬化并伴PLT減少癥（PLT＜100×109/L）[5]，經超聲和實驗室檢查；年齡＞18歲；Child-Pugh分級A級或B級；行TIPS或TIPS+FSE；隨訪時間不少于1年。根據實際的臨床術式分為兩組，TIPS組30例，男19例，女11例，年齡41～76（52.2±1.7）歲；HBV病毒感染18例，酒精性肝硬化7例，腹水13例；Child-Pugh分級A級22例、B級8例。TIPS+FSE組20例，男15例，女5例，年齡37～65（53.4±2.6）歲；HBV病毒感染12例，酒精性肝硬化7例，腹水9例；Child-Pugh分級A級15例、B級5例。兩組患者性別、年齡、肝硬化病因及Child-Pugh分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1TIPS術[6]患者局部麻醉后，往右頸靜脈置入10 F長鞘（Cook），然后置入一根5 F多功能導管至肝靜脈中，其位置經血管造影確定。將穿刺針從下腔靜脈經肝實質穿入門靜脈。導絲通過10 F鞘送入門靜脈，然后經5F導管行門靜脈造影。在行TIPS前后通過測量門靜脈壓力來計算門體靜脈壓力梯度（PSG）。對曲張的胃冠狀靜脈用聚桂醇15～20ml栓塞防止潛在出血。TIPS分流道被一個直徑7mm的球囊擴張，再放置一個覆蓋的支架（10mm×40mm）和一個未覆蓋支架（10mm×60mm）。

1.2.2FSE術患者局部麻醉后，將一根5.0 F導管按Seldinger法送入股動脈，通過超選擇性脾動脈造影，將導管的尾端置于脾動脈遠端1/3，并使用500～700μm生物微球進行栓塞，栓塞程度為50%～70%，必要時重復注射栓塞微球。最后行血管造影確認脾動脈栓塞效果。在TIPS和FSE術后行對癥和支持治療，包括使用抗生素、補充水電解質。

1.2.3術后效果評估術前3d，術后3d、3個月、6個月、1年，分別測定患者血液學和血清生化指標。在1年隨訪中對患者PLT輸注、再出血次數進行評估。

1.2.4不良事件評價TIPS或TIPS+FSE術后并發癥分類根據Society of Interventional Radiology（SIR）的臨床實踐指南進行評估[7]。栓塞后綜合征如間歇性發熱，腹痛或腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振視為輕微并發癥；肝性腦病、肺炎、肺不張、胸腔積液、頑固性腹水、腹膜炎、脾膿腫、門靜脈血栓形成和胃腸道出血視為嚴重并發癥。

1.3統計學處理采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關及多元logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術前后兩組患者外周血細胞計數比較見表1。

表1　手術前后兩組患者外周血細胞計數比較

由表1可見，與TIPS組相比，TIPS+FSE組PLT在術后6個月和1年增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但WBC及Hb兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后3d，兩組WBC均顯著升高（均P＜0.05）。

2.2兩組患者術后并發癥、PLT輸注次數、住院時間、再出血次數比較TIPS組出現栓塞后綜合征26例（86.67%），包括腹痛7例、發熱3例、嘔吐8例、食欲不振26例，血氨水平升高12例；TIPS+FSE組出現栓塞后綜合征17例（85.00%），包括腹痛12例、發熱11例、嘔吐5例、食欲不振17例，血氨水平升高20例，兩組輕微并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=47.2，P＞0.05）。TIPS組出現肝性腦病22例（73.33%），其中嚴重肝性腦病3例，TIPS+FSE組出現肝性腦病11例（55.00%），其中嚴重肝性腦病1例，兩組嚴重并發癥發生率比較差異亦無統計學意義（χ2=27.4，P＞0.05）。人均PLT輸注次數TIPS+FSE組為（1.3±0.5）次/例，TIPS組為（3.2±0.5）次/例（t=13.5，P＜0.05）；人均住院時間TIPS+FSE組為（6.8±1.3）d/例，TIPS組為（10.8±0.8）d/例（t=7.7，P＜0.05）；人均再出血次數TIPS+FSE組為（1.5±0.4）次/例，TIPS組為（1.7±0.4）次/例，差異無統計學意義（t=2.3，P＞0.05）。隨訪1年，兩組患者均未發生與并發癥相關的死亡事件，未出現肝腎功能惡化。

2.3隨訪1年影響PSE術后PLT增加的因素見表2。

表2　隨訪1年影響PSE術后PLT增加的因素

由表2可見，年齡、FSE術前PLT、FSE術前血小板壓積、FSE術前血小板-大細胞比率是預測FSE術后1年PLT增加的重要因素（均P＜0.05）。

3　討論

本研究顯示，TIPS聯合FSE是用于改善伴有脾功能亢進的肝硬化患者PLT減少癥的一種有效技術，并且PLT較治療前明顯升高，這與Shimizu[8]的研究一致。而TIPS組的PLT升高不明顯。隨訪1年，TIPS+FSE組血小板高于TIPS組。TIPS+FSE組血小板平均體積、血小板分布寬度、血小板-大細胞比率較低，表明在FSE后，PLT被破壞程度較小。即FSE可以為更成熟的PLT生存提供安全的環境。WBC在TIPS或TIPS+FSE術后3d均顯著升高，原因可能為手術治療的刺激。術后1年，兩組Hb均有顯著提高，再出血風險降低。

兩組均出現TIPS相關并發癥，如血氨升高、隱匿性肝性腦病和嚴重肝性腦病。但沒有證據表明在FSE后這些不良反應會加重。本資料中共有4例患者發生嚴重肝性腦病，發生在TIPS后3例，發生在TIPS+FSE后1例。所有患者在積極降血漿、低蛋白飲食和注射L-鳥氨酸-L-天冬氨酸等治療后恢復。與FSE有關的并發癥是非特異性的，如腹痛、發熱、嘔吐、食欲減退。筆者認為發熱的產生是由于壞死脾組織被吸收而產生熱量。腹部疼痛也與脾壞死引起的炎癥有關。兩組人均再出血次數差異無統計學意義，但TIPS+FSE組人均PLT輸注次數和人均住院時間均較TIPS組少。本研究未發現兩組再出血率有差異，筆者認為這一結果是由于兩組PSG的改變程度相似導致[9]。

為了評估潛在可能影響FSE效果的術前因素，本研究進行了相關分析和二元logistic回歸分析。發現在FSE術前，門靜脈和脾靜脈直徑較大的患者PLT低于直徑較小的患者。相關性分析顯示，FSE術前PLT、FSE術前血小板壓積、FSE術前血小板-大細胞比率是預測FSE術后1年PLT增加的重要因素。低齡患者FSE術前具有較低的PLT，并且在FSE后，PLT上升得更高。這可能是由于低齡患者骨髓造血的代償能力更佳。FSE術前較低的PLT和血小板比容提示嚴重的脾功能亢進，FSE對PLT升高有更多的促進作用。同時，FSE術前較低的血小板-大細胞比率提示外周血中PLT更成熟，并且其可以更快地恢復為穩定的PLT。

綜上所述，伴有PLT減少的肝硬化患者在TIPS后，FSE可進一步起到穩定長期的升PLT作用，減少PLT輸注需求，縮短住院時間。

[1]Gangireddy VG,Kanneganti PC,Sridhar S,et al．Management of thrombocytopenia in advanced liver disease[J]．Canadian journal of gastroenterology&hepatology,2014,28：558-564．

[2]Maan R,de Knegt RJ,Veldt BJ．Management of Thrombocytopenia in Chronic Liver Disease：Focus on Pharmacotherapeutic Strategies[J]．Drugs,2015,75：1981-1992．

[3]Hadduck TA,McWilliams JP．Partial splenic artery embolization in cirrhotic patients[J]．World Journal of Radiology,2014,6：160-168．

[4]Jianguo Chu,Peng Sun,Xiaoli Sun,et al．Functional spleen artery embolization in therapy of hypersplenism：130 cases[J]．World Journal of Gastroenterology,2010,34：3704-3708．

[5]Hayashi H,Beppu T,Shirabe K,et al．Management of thrombocytopenia due to liver cirrhosis：a review[J]．World Journal of Gastro-enterology,2014,20：2595-2605．

[6]He FL,Wang L,Zhao HW,et al．Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for severe jaundice in patients with acute Budd-Chiari syndrome[J]．World Journal of Gastroenterology,2015,21：2413-2418．

[7]Angle JF,Siddiqi NH,Wallace MJ,et al．Quality improvement guidelines for percutaneous transcatheter embolization：Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee[J]．JVIR,2010,21：1479-1486．

[8]Shimizu H,Takatsuka K,Nakano H,et al．Long-term evaluation of partial splenic embolization followed by interferon therapy in patients with hepatitis C virus(HCV)cirrhosis and thrombocytopenia[J]．Internal Medicine(Tokyo,Japan),2014,53：925-931．

[9]Koconis KG,Singh H,Soares G．Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension：a review of the english language literature[J]．JVIR,2007,18：463-481．