間歇性導尿對腦卒中尿潴留患者的影響

黃厚強　郭聲敏　王玉玨　楊文爽　鄭思琳

1西南醫科大學附屬醫院（四川瀘州 646000）；2西南醫科大學（四川瀘州 646000）

腦卒中是神經科的常見疾病，又稱腦中風或腦血管意外，臨床上依據病因分為缺血性和出血性腦卒中，其以高病死率和致殘率等為特點。它與心血管疾病、腫瘤構成我國三大致死疾?。?］。隨著中國社會人口老齡化的到來以及素食等攝入的減少，腦卒中發病率逐年升高。據統計，我國腦卒中發病率為217/10萬人，全國每年新發病人數超過150萬［2］。腦卒中后患者常常發生神經源性膀胱，出現膀胱排尿功能障礙；研究顯示，腦卒中后排尿功能障礙發生率為51%～83%［3］。而尿潴留是排尿功能障礙最常見的類型之一，亦是臨床醫護人員常常面臨的難題，其以膀胱充盈、小腹脹痛、無法自行排尿或自行控制排尿為主要的臨床表現［4］。

臨床上，腦卒中后尿潴留多數采用長期留置導尿的方法干預，待患者腦神經功能恢復后促使排尿功能好轉，但長時間留置導尿可能會增大患者泌尿系統感染的概率，導致患者遷延不愈，嚴重者甚至可能出現膀胱輸尿管返流或腎功能損害。除留置導尿管外，國內外相關研究也探討了針灸、藥物治療、手法訓練、生物反饋等方式；但到目前為止，尚未有公認的針對腦卒中尿潴留的治療方法［5?9］。由此有研究者引入間歇性導尿干預腦卒中尿潴留［10?12］。間歇性導尿是不將導尿管留置患者膀胱僅在需要時規律的插拔導尿管以排空患者膀胱尿液的方法，其被證實能降低尿路感染發生率，促進患者膀胱功能恢復，廣泛應用于脊髓損傷及截癱的患者，并取得了良好的療效［13］。但查閱相關研究后發現將其用于腦卒中后尿潴留的研究相對較少，且研究中存在過多混雜因素，如樣本量較小，干預因素混雜等問題；其次，引入新的干預方法必須經過大規模驗證，才能在臨床應用。因此，鑒于以上原因，本研究旨在開展對腦卒中尿潴留患者進行間歇性導尿干預的隨機對照試驗，為后期構建多中心、大樣本含量試驗提供參考，并為腦卒中患者綜合管理方案尋求最佳證據，現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究選取2016年1?12月于某三級甲等醫院康復科及神經內科住院的首次腦卒中后并發尿潴留患者，根據研究制定的納入和排除標準進行非隨機抽樣。由臨床研究人員與患者和家屬進行接觸，告知其研究目的、意義和研究概況，獲取患者和家屬的知情同意。

1.2研究對象樣本量本研究依據2002年GILLIAN等［13］發表的關于臨床前期試驗的最小樣本量確定為30例，同時考慮試驗過程中20%的退出或失訪，因此每組樣本量確定為36例，兩組總計72例患者。

1.3納入標準（1）符合腦卒中診斷標準患者（符合第七版本《中國腦血管病防治指南》中針對腦卒中的診斷標準，診斷為腦梗死或腦出血，并經CT或MRI檢查確診）；（2）首次腦卒中患者；（3）腦卒中后出現尿潴留患者；（4）患者年齡40～75歲，性別不限；（5）意識清楚患者；（6）能理解并遵守研究者相關指令患者；（7）能通過語言、肢體語言或書寫與研究者溝通交流；（8）住院患者；（9）簽署知情同意書。

1.4排除標準（1）尿道狹窄；（2）出現尿路感染或鏡下血尿的患者；（3）膀胱梗阻患者；（4）心、肺、腎等功能嚴重損害者；（5）非腦血管疾病引起的尿潴留；（6）患者有血小板減少；（7）合并有其他引發尿潴留的疾病。

1.5研究對象退出（1）研究過程中患者病情加重，無法繼續配合試驗者；（2）患者中途不愿繼續參加研究者。

1.6隨機分組與分配隱藏依照入院順序編號，應用RESEARCH RANDOMIZR網站（http//www.ran?domizerorg/form.htm）提供的隨機分配方案為每個編號匹配一個唯一的隨機數，規定隨機數較小的36例患者進入試驗組，另36例患者進入對照組。

隨機分配方案由課題組特定研究員負責產生并保管，患者分配入組前其余研究人員和患者皆不知道分配序列。當患者或家屬簽署知情同意書后，臨床研究人員通過短信或電話向保管分配方案的研究員詢問患者入組情況并登記。分配方案直至兩組患者全部納入完才公開。

1.7研究方法本研究為隨機對照臨床試驗，療效評價未采用盲法。

1.7.1干預方法兩組患者除干預因素外皆進行常規腦卒中治療及同質護理（包括心理護理、健康教育等）。同質護理主要包括的內容是：（1）用簡單通熟易懂的語言向患者介紹病房環境；（2）簡要介紹患者病情，并向其介紹治療成功的案例，喚起其對治療的信心；（3）及時介紹治療方案、藥物效果和可能出現的不良反應及解決措施，肢體功能狀況等，消除患者的緊張情緒；（4）依據患者受教育程度、愛好等分散其注意力；（5）充分尊重并同情患者，保護其隱私，幫助其建立戰勝疾病的信心。

1.7.2試驗組間歇性導尿配合飲水計劃對患者進行干預。采用簡易膀胱容量壓力測定儀測量患者膀胱安全容量，并依據患者膀胱安全容量、殘余尿量及臨床護理專家意見確定間歇性導尿頻次，具體方案如下：

（1）導尿間隔時間及頻次：導尿間隔時間一般為4～6 h，每次導尿量不超過患者的最大安全容量。①患者膀胱安全容量在200～300 mL，殘余尿量＞400 mL時，每天導尿5～6次；殘余尿量在200～400 mL時，每天導尿4～5次；殘余尿量100～200 mL時，每天導尿2～3次；當患者連續3次殘余尿量＜100 mL時可以停止導尿。②患者膀胱安全容量在300～500 mL，殘余尿量＞400 mL，每天導尿4～5次；殘余尿量在200～400 mL時，每天導尿3～4次；殘余尿量100～200 mL時，每天導尿1～2次；當患者連續3次殘余尿量＜100 mL時可以停止導尿。③患者膀胱安全容量＞500 mL時，殘余尿量＞400 mL時，每天導尿3～4次；殘余尿量在200～400 mL時，每天導尿2～3次；殘余尿量100～200 mL時，每天導尿1～2次；當患者連續3次殘余尿量＜100 mL時可以停止導尿。

（2）飲水計劃：考慮腦卒中患者每天靜脈輸入液體量后制定詳細的飲水計劃，監督患者及家屬實施。①7：00早餐飲水約300 mL（包括牛奶或稀飯）；②12：30午餐飲水約250 mL（包括粥、湯等）；③18：00晚餐飲水約250 mL（包括蜂糖水或牛奶）。注意事項：若進食水果或湯類，則減少飲水量；睡前不飲水；不進食咖啡，濃茶及果汁等飲料；④以上計劃根據臨床具體情況作適當調整。

（3）干預時長：本研究選擇的干預時長為10 d。臨床上，對腦卒中后大部分患者留置導尿時長約為10 d；同時，部分間歇導尿的干預研究時長也選擇1～2周，因此通過咨詢臨床護理專家并綜合考慮以上因素后認為選擇10 d作為干預時長較為合適。

1.7.3對照組實行留置導尿、自行飲水及常規康復護理。嚴格無菌操作下進行留置導尿術，5 d更換一次尿袋，保持會陰部清潔，分別于早、晚用溫開水清潔會陰部；然后再采用0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次，并鼓勵患者多飲水。計劃拔除導尿管當日，患者進行間歇性夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，具體做法如下：夾閉導尿管，待患者自覺有尿意時開放引流5～10 min，再夾閉導尿管，鍛煉2次后再次夾閉尿管；當患者有尿意時，將導尿管氣囊內的液體抽盡，動作輕柔地將導尿管拔出。留置導尿時長為10 d。

1.8評價指標

1.8.1平衡膀胱患者在干預后恢復自主排尿且自解尿量與膀胱內殘余尿量的比值接近3∶1時，稱為平衡膀胱。部分患者可能存在拔除尿管后依然無法自主排尿或膀胱內殘余量＞100 mL；一般認為，若殘余尿量＞100 mL，需要采用導尿等方法輔助排出，表明膀胱功能依然受限。而平衡膀胱比較了患者自主排尿與殘余尿量比值，能較好地說明膀胱的功能，因此采用平衡膀胱評估患者膀胱恢復效果。

1.8.2殘余尿量排尿后膀胱內殘留的尿液稱為殘余尿量。殘余尿量是反映患者膀胱排尿功能的重要指標。

1.8.3尿路感染尿中白細胞明顯增多，患者出現感染癥狀，尿細菌培養菌落計數＞105/mL。尿路感染可加重患者病情，導致泌尿系統并發癥，嚴重者可致患者死亡，本研究將其作為評估安全性指標。

1.8.4鏡下血尿新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞＞3個，或1 h尿紅細胞計數超過10萬［14］。鏡下血尿作為不良反應指標，可反應不同導尿方式對尿道黏膜損傷程度，以此評估兩種導尿方式對尿道損傷的情況。

1.9統計學方法采用SPSS 17.0 For Windows軟件統計分析。研究中若出現中途退出或失訪，采用意向性分析（ITT分析）或符合方案集分析（PP分析）統計處理。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差等對資料進行描述，采用兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗等進行統計分析；非正態分布計量資料采用中位數（四分位）M（P25，P75）等對資料進行描述，采用非參數Mann?WhitneyU檢驗等進行統計分析。計數資料采用絕對值、率、構成比等對資料進行統計描述；采用卡方檢驗、Fisher確切概率法進行統計分析。α=0.05作為檢驗水準。

2　結果

2.1兩組研究對象的人口學資料和臨床特點的一般資料比較依據納入和排除標準從本院神經內科及康復科篩選出腦卒中尿潴留患者72例，年齡45～75歲。試驗組和對照組患者疾病構成皆以腦梗死為主，分別占比80.6%、75.0%，應用卡方檢驗兩組之間疾病構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者學歷均以中小學為主，應用卡方檢驗兩組構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。72例患者中，試驗組中男27例（75.0%），女9例（25.0%），中位數年齡64.5歲，NIHSS評分（評估患者神經功能）中位數為15.0分，Barthel評分（評估患者活動能力）中位數為35.0分；對照組中男30例（83.3%），女6例（16.7%），中位數年齡65.0歲，NIHSS評分中位數為15.0分，Barthel評分中位數為34.0分。兩組患者在疾病構成比、性別構成比、年齡、學歷構成比、NIHSS評分、Barthel評分等方面均無統計學差異（P＞0.05），基線具有一致性，研究對象基線特征分布情況見表1、2。

表1　兩組患者一般資料比較Tab.1　Comparison of two groups with general data M（P25，P75）

表2　兩組患者一般資料構成比比較Tab.2　Comparison of both groups with general data

2.2研究中退出或失訪研究過程中，試驗組有1例患者因病情變化，1例患者因提前出院，自動退出此研究，脫失率為5.6%；對照組無病例退出研究，脫失率為0%。本研究實際完成干預70例（試驗組34例，對照組36例），總的脫失率為2.8%，兩組患者脫失率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者結局指標比較結果干預后，試驗組患者平衡膀胱率高于對照組，卡方檢驗結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　基于ITT分析的平衡膀胱Tab.3　Analysis of balanced bladder based on ITT　例

2.4殘余尿量干預前試驗組殘余尿量低于對照組，但兩組患者殘余尿量組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組殘余尿量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者干預后與干預前分別比較，殘余尿量均降低，采用配對t檢驗分析，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　基于ITT分析的殘余尿量分析Tab.4　Analysis of Residual urine volume based on ITT±s

表4　基于ITT分析的殘余尿量分析Tab.4　Analysis of Residual urine volume based on ITT±s

注：*，配對t檢驗

組別試驗組對照組t值P值例數36 36干預前315.0±17.6 316.7±15.3-0.060 0.953 P值＜0.001＜0.001 t值*11.261 11.765干預后114.3±18.6 123.5±18.7-2.087 0.040

2.5尿路感染干預后，試驗組患者尿路感染發生率低于對照組，采用卡方檢驗分析差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5　基于ITT分析的尿路感染分析Tab.5　Analysis of Urinary tract infection based on ITT 例

2.6鏡下血尿鏡下血尿為不良反應，因此采取符合方案集進行統計分析。研究顯示，干預后試驗組的鏡下血尿發生率低于對照組，采用卡方檢驗分析差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6　基于PP分析的鏡下血尿分析Tab.6　Analysis of microscopic hematuria based on PP 例

3　討論

3.1間歇性導尿對平衡膀胱的影響本研究結果顯示干預后試驗組患者平衡膀胱率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明間歇性導尿干預方式對于促進患者膀胱功能恢復有積極意義。分析原因可能是傳統的留置導尿干預方式是被動的等待患者腦神經功能恢復，然后使患者膀胱周圍神經網絡進行重新“復蘇”，排尿反射增強，以恢復自主排尿；此種方式存在恢復時間較慢、患者不適感強，膀胱功能活動受限等因素，嚴重影響患者恢復自主排尿。而早期采用間歇性導尿使膀胱規律的收縮與舒張，膀胱功能得到持續性鍛煉，配合飲水計劃，有效地維持了膀胱內壓力，并且以較低的膀胱內壓力逐漸適應增加的尿量，以此維持膀胱低壓貯尿、低壓排尿功能，從而促進患者更快地恢復自主排尿且達膀胱平衡。

3.2間歇性導尿對殘余尿量的作用本研究結果顯示試驗組和對照組患者干預后與干預前組內相比，殘余尿量均顯著降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。這充分說明隨著腦卒中患者腦神經功能的恢復，對排尿中樞的控制也在增強，膀胱排尿反射得以重新構建，患者能夠逐漸恢復自主排尿，減少殘余尿量。但本研究中試驗組的殘余尿量與對照組相比，降幅更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與高珠英等［14］的研究結果相似，顯示間歇性導尿更能夠促進腦卒中患者膀胱功能恢復，減少患者膀胱內殘余尿量。可能的原因是：依據條件反射原理，間歇性導尿通過不間斷的刺激膀胱使膀胱的收縮與擴張功能得到持續鍛煉，模擬了正常人體膀胱的生理功能，維持了患者膀胱容量，加快了排尿中樞產生條件反射，從而促進了患者膀胱收縮與排空功能的恢復，因此能促進腦卒中患者自主排尿恢復和減少殘余尿量。

3.3間歇性導尿對尿路感染的作用本研究中發現干預結束后，試驗組尿路感染發生率低于對照組，卡方檢驗結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。說明間歇性導尿方法對降低尿路感染發生率有積極意義。自1947年Guttmann在一份報告中首次提出對排尿功能障礙患者采用間歇性導尿以來，間歇性導尿一直受到研究者的關注。LAPIDES等［15］從理論和實踐中證實了間歇性導尿的作用。他認為引起泌尿系統感染的主要原因是膀胱內壓力過高和大量殘余尿量，膀胱本身具有抵御細菌等微生物的能力，規律的導尿有力地緩解了膀胱的過度充盈，有效地降低膀胱內壓，使得膀胱和尿道壁的血液循環得以通暢，以此提高了抵抗感染的能力。其次，間歇性導尿能方便快捷地排空患者膀胱內的殘余尿量，減少了細菌等微生物的生存環境，避免了長期留置尿管造成的細菌逆行性感染；雖然可能在導尿過程中引入少量病原菌，引起新的感染，但相對于留置尿管所帶來的危害要小得多；本研究的結果也進一步證實了以上觀點，間歇性導尿能夠降低腦卒中患者泌尿系統感染的概率和促進患者膀胱排尿功能的恢復。

3.4間歇性導尿對鏡下血尿的影響本研究顯示，干預后試驗組患者鏡下血尿發生率低于對照組，卡方結果檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，尚不能否認間歇性導尿對降低鏡下血尿發生率可能有積極意義。分析原因可能是：由于尿潴留發生時膀胱過度充盈膨大，對膀胱內壁黏膜造成損傷，當留置導尿后膀胱內壓力降低，膀胱壁及膀胱黏膜充血，損傷的膀胱黏膜表面會出現彌漫性滲血；其次留置導尿管質地十分堅硬，在插入過程中與尿道黏膜摩擦力較大，容易使黏膜受損；而在拔除導尿管過程中會先將球囊內注入的生理鹽水全部抽出，但這樣拔出時球囊無法徹底恢復形變而可能會形成棱角或皺襞，在拔除過程中可能損傷尿道；其次，長時間滯留尿管可能使球囊周圍產生晶體或尿結石，致使球囊回縮不良，在拔管過程中亦有可能損傷尿道，從而引起尿道的疼痛和出血［16?17］。而本研究中試驗組采用的是一次性親水涂層導尿管，其表面附著聚乙烯毗咯烷酮，遇水后極其潤滑，并且其摩擦系數僅為普通導尿管的1%，對尿道黏膜的刺激性小，因此能夠降低尿道摩擦力；盡管每天會有2～6次的插拔導尿管，從而對尿道黏膜形成間斷摩擦刺激，但總體來說間歇性導尿要比長時間留置導尿管對黏膜壓迫刺激時間短得多，可使尿道黏膜得到充分的休息，減少炎癥發生，以減少血尿。但本研究中除干預因素（留置導尿和間歇性導尿）不同外，還存在導尿管及尿管型號的區別，因此暫不能明確肯定間歇性導尿對降低鏡下血尿發生率有積極意義，研究結論需要進一步驗證。

綜上所述，間歇性導尿能促進腦卒中尿潴留患者康復，減少并發癥發生率。需要指出的是，腦卒中疾病類型、病灶部位及面積、患者膀胱類型等方面的差異均對干預結局指標有影響，需審慎看待此研究結果，并在此基礎上進一步完善研究方法使研究結果更具有說服力。隨著我國醫療模式的轉變，現代護理學已單獨成為一門獨立的學科，護理人員應大膽嘗試和研究新的護理干預方法，使護理更加科學化、專業化，以此提升護理服務品質的內涵。

［1］LI L，GUO Y，CHEN Z，et al.Epidemiology and the control of disease in China，with emphasis on the Chinese Biobank Study［J］.Public Health，2012，126（3）：210?213.

［2］江思思，沈利平，阮恒芳，等.腦卒中患者家庭功能與健康行為的調查研究［J］.中華護理雜志，2014，49（7）：849?853.

［3］王娟，潘速躍，王靜新，等.腦卒中后尿失禁近期預后的影響因素［J］.中國老年學，2015，35（20）：5789?5791.

［4］勵建安.康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2014.

［5］YANG Y，XIANG R，LIU Y，et al.Clinical study on post?stroke urinary retention treated with acupuncture at the twelve jing?well points and bladder function training［J］.Chinese Acu?puncture&Moxibustion，2017.

［6］COURNAN M.Bladder management in female stroke survivors：translating research into practice［J］.Rehabil Nurs，2012，37（5）：220?230.

［7］YU K W，LIN C L，HUNG C C，et al.Effects of electroacu?puncture on recent stroke inpatients with incomplete bladder emptying：a preliminary study［J］.Clin Interv Aging，2012，7：469?474.

［8］SHIN S，LEE J，YOO J，et al.Electroacupuncture versus sham electroacupuncture for urinary retention in poststroke pa?tients：study protocol for a multicenter，randomized controlled trial［J］.Trials，2016，17（1）：197.

［9］SHIN D C，SHIN S H，LEE M M，et al.Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in female stroke patients：A randomized，controlled and blinded trial［J］.Clin Rehabil，2016，30（3）：259?267.

［10］JU Y H，LIAO L M.Upper urinary tract dilation resolved by only intermittent catheterization in neurogenic bladder：12 cases report［J］.Chinese J Rehabil Theory Pract，2017.

［11］GU X D，WANG J，YU P，et al.Effects of electroacupuncture combined with clean intermittent catheterization on urinary retention after spinal cord injury：a single blind randomized controlled clinical trial［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19757.

［12］廖利民，吳娟，鞠彥合，等.脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南［J］.中國康復理論與實踐，2013（4）：301?317.

［13］COHEN R A，BROWN R S.Clinical practice.Microscopic he?maturia.［J］.N Engl J Med，2003，348（23）：2330?2338.

［14］高珠英，陳雪瓊.突發電刺激結合間歇性導尿治療腦卒中尿潴留30例的療效觀察［J］.廣東醫學院學報，2013，31（4）：454?455.

［15］LAPIDES J，DIOKNO A C，SILBER S J，et al.Clean，inter?mittent self?catheterization in the treatment of urinary tract dis?ease［J］.J Urol，2002，167（2）：1131?1133.

［16］GU X，CHEN P，ZHANG C.The clinical observation on cura?tive effect of intrathoracic indwelling central venous catheter and high poly gold pt element，interleukin ?II plus cisplatin joint perfusion chemotherapy applied in contoling of malignant pleural effusion after breast cancer［J］.Chinese Community Doctors，2015.

［17］林滿華，楊文增，崔振宇，等.球囊擴張法治療尿道狹窄合并假道8例［J］.實用醫學雜志，2016，32（14）：2418?2419.