131I治療甲亢合并甲亢心、酒精性肝硬化和多漿膜腔積液1例

周輝　韋智曉　李俊紅　彭盛梅

廣西醫科大學第一附屬醫院（南寧 530021）

患者男，47歲，因“反復心悸、氣促、消瘦14年，全身水腫10 d”于2013年5月29日入院。患者自述1999年4月無明顯誘因下出現心悸、乏力，時有胸悶、氣促不適，多次在當地醫院就診，考慮心臟瓣膜病，未予正規治療。入院前10 d上述癥狀再發并出現全身水腫，入院前5 d在外院住院行對癥治療后未見明顯好轉，遂予留置胸腔閉式引流管轉入我院。患者飲白酒10余年，每天量0.5～1斤，已戒酒10年。父親患甲亢。體格檢查：P 88次/min，左頸部皮膚見蜘蛛痣，頸靜脈怒張，鞏膜輕度黃染。甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，彌漫性。心界向左下擴大，心率102次/min，心律不齊，心音強弱不等，心尖區S1亢進，心尖部可聞及3級收縮期吹風樣雜音，腹部膨隆，未觸及包塊，雙手細顫（+），雙下肢重度水腫。輔助檢查：自身免疫性肝病抗體均陰性。胸水常規考慮漏出液，胸水生化正常。余實驗室檢查結果見表1。

甲狀腺攝131I率3 h：29.5%，24 h：62.4%。甲狀腺B超提示：甲狀腺彌漫性病變。心臟彩超示：（1）左右房增大并二尖瓣、三尖瓣關閉不全呈中度肺動脈高壓表現，考慮與房顫有關；（2）左室收縮功能下降，EF值為46%；（3）心包積液。胸片示：心影增大，考慮甲亢心。胸腹部 CT：（1）兩肺炎癥；（2）兩側胸腔積液；（3）肝硬化，脾大，腹水。診斷為：（1）甲狀腺功能亢進癥（甲亢）；（2）甲狀腺功能亢進性心臟病（甲亢心）、房顫、心功能Ⅳ級；（3）酒精性肝硬化失代償期；（4）多漿膜腔積液；（5）低蛋白血癥；（6）肺炎。經地高辛和呋塞米強心利尿、重組人粒細胞刺激因子升白細胞、甘草酸二銨和還原型谷胱甘肽護肝、普萘洛爾減慢心率、左氧氟沙星抗感染、輸人血白蛋白和引流胸腔積液等治療后腹水、雙下肢水腫消退明顯，心悸、氣促有所緩解。觸診甲狀腺為Ⅱ°腫大，參考B超及甲狀腺核素顯像結果估重50 g，計劃每克予2.59 MBq，按公式：131I用量=甲狀腺估重（g）×計劃用量（MBq/g）/甲狀腺最高吸碘率（%），計算個體化131I用量225.7 MBq治療，服碘后患者病情平穩。

表1　實驗室檢查結果Tab.1　Laboratory test results

出院后患者自覺水腫消退，心悸、乏力、氣促癥狀逐漸消失，未按要求復診。2016年8月開始癥狀復現，查甲功仍高，于2016年11月24日再次給予131I第2療程治療，方案同前，劑量為166.5 MBq。治療后6個月復查示甲狀腺功能減退，予左甲狀腺素鈉片25 μg/d治療，替代后2個月復查甲功及肝功能均示正常。復查EF值為68%；心包腔及胸腹腔B超均未探及液性暗區。心電圖提示房顫。

討論甲亢是一種器官特異性自身免疫性疾病，以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特征，可影響神經、消化、循環、血液等多個系統，甲亢心是甲亢發展到一定階段造成的心臟損害。在甲狀腺激素的直接作用和交感腎上腺激素系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活的間接作用下，患者處于高代謝、高動力循環狀態，易導致心律失常、心臟擴大，尤其是房顫，甚至心力衰竭。嚴重的甲亢心是甲亢患者住院及死亡的主要原因，及時有效控制甲亢是治療甲亢心的關鍵。

一些報道表明甲亢與肝纖維化有著密切的聯系。有研究證實T3、T4在體內外實驗中均對原始肝星狀細胞的活化起重要促進作用。加拿大學者曾研究提示大量飲酒可導致肝臟出現類似于甲亢樣代謝旺盛狀態。慢性肝病患者有可能患甲狀腺炎、甲亢或甲狀腺功能減退癥，甚至活動性酒精性肝硬化患者即使沒有甲功異常的臨床表現，也會出現類似于甲亢的眼部體征，或者出現甲狀腺激素水平升高。在臨床工作中經常遇到甲亢患者存在肝功能異常，隨著甲狀腺疾病的改善，肝功能可恢復正常。本例甲亢患者合并酒精性肝硬化并腹水，肝功能損害嚴重，隨著甲功的恢復，肝功能亦好轉，腹水吸收。充分說明關鍵治療在于控制甲亢。

臨床上多漿膜腔積液多見于惡性腫瘤、心功能不全和低蛋白血癥等情況，而與甲亢相伴發者并不多見。本病例排除了結核和腫瘤，考慮可能導致多漿膜腔積液的原因有：（1）甲亢時高甲狀腺素血癥影響心血管系統誘發心衰，導致中心靜脈壓增高，液體大量滲入漿膜腔。（2）低蛋白血癥使得胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，液體漏出。（3）甲亢可引起炎性細胞浸潤、細胞因子和趨化因子等產生，其沉積在血管中可引起毛細血管通透性增大，液體外滲。此外，本例本身就是肝硬化失代償期，從而更易引起嚴重的腹腔積液。綜上，患者初時表現為惡液質，經131I治療后，由于甲亢得到控制而使全身情況亦明顯改善，各處漿膜腔積液逐漸吸收。

本例甲亢患者合并嚴重的甲亢心、肝硬化和多漿膜腔積液等多種其他系統疾病出現，尤其是合并了國內少有的酒精性肝硬化類型，實屬罕見。考慮到患者已經出現嚴重的甲亢心，應徹底治愈甲亢，減少進一步對心功能影響，同時患者存在肝硬化、白細胞減少，認為患者已不適合抗甲狀腺藥物及手術治療，遂予131I治療甲亢。本例患者經2次131I治療，均根據甲狀腺超聲、甲狀腺核素顯像及甲狀腺觸診估算甲狀腺質量，并依據相應公式計算出所需131I用量。兩次均予小劑量并實施分次治療，是考慮到患者甲狀腺腫大不明顯、病情復雜及嚴重程度和個體對131I的敏感性有關。但兩次治療間隔時間太長，主要因患者“醫從性”差有關。

有研究表明，131I對甲亢并發癥具有很好的療效，在131I治療后，隨著甲功的恢復，這些并發癥大多數能治愈或緩解。本例報道也證實131I在治療甲亢合并多種并發癥和合并癥時的安全性和有效性，雖然患者仍遺留有房顫，但已經不影響其正常生活。目前的國內共識未就甲亢心等并發癥131I治療劑量制定給予明確說明，但考慮到長期甲亢狀態會加重心臟、肝臟損害，且重復治療會延長病程，增加不良事件發生率，故可酌情增大131I治療劑量，強調一次性、以甲減為目的的治療，以盡快控制甲亢，為其他系統異常癥狀的緩解爭取時間。同時應積極對癥處理或請相應科室會診，以糾正心衰、肝損等嚴重并發癥。另外在臨床工作中要注意多與患者溝通病情，加強隨訪，尤其對“醫從性”差的患者，更應督促其按時復診，及時發現甲狀腺功能減退并行替代治療，使患者盡早控制甲亢而治愈或緩解其并發癥和（或）合并癥。