原發性陰莖非霍奇金淋巴瘤2例

王曉偉　黃亞勝

杭州市中醫院泌尿外科（杭州 310007）

患者男，60歲，陰莖持續勃起3個月余入院，伴排尿困難，尿痛，癥狀漸加重并伴有血塊。近期無明顯體重下降。體檢：陰莖持續勃起狀態，龜頭發紫，表面皮膚無明顯破潰，淺表淋巴結未觸及腫大。輔檢：B超示左側精索增粗，考慮炎癥改變，左側睪丸鞘膜腔積液陰囊壁水腫，雙側陰莖海綿體腫大，海綿體動脈阻力指數增高，陰莖皮下組織水腫，根部少量積液、積氣。CT示陰莖海綿體充血伴皮膚腫脹積氣。X胸片未見異常。HbsAg、HCV?Ab、HIV、TP均陰性。男性腫瘤標志物、凝血功能均未見異常。血常規中單核細胞20.1%。患者于2014年10月16日在全麻下行陰莖全切術，術中快速病理學檢查報告：小細胞惡性腫瘤，術后送檢陰莖全切標本示：腫瘤彌漫生長，未見陰莖正常結構，非霍奇金淋巴瘤彌漫大B性。免疫組化示：CD5（+），CD20（+），BCL?6（+），MUM?1（+），CD43（+），CK（-），S?100（-），Melan?A（-），Desmin（-），MyoD1（-），CD30（-），CD56（-），CD99（-），ALK（-），Syn（-），CgA（-），EBV（-）；Ki?67（70%）（圖1）。

患者男，62歲，發現陰莖體部及龜頭腫物2個月余入院，陰莖偶有疼痛不適，無明顯滲液，無肉眼血尿、尿急、尿痛等不適。體檢：陰莖體部可及一約3.0 cm×3.0 cm腫塊，質硬，邊界清，龜頭3點方向可及一約2.0 cm×2.0 cm腫塊，質韌，活動度可，9點方向可及一約1.0 cm×1.0 cm腫塊，質韌，活動度可。尿道口可見，左側腹股溝可探及一約1.0 cm×1.0 cm淋巴結，質軟，活動度可。輔檢：B超示雙側附睪頭囊腫左側精索靜脈曲張，肝膽脾胰未見異常。腫瘤標記物CA?199：37.7 U/mL，CA?125：50.8 U/mL，血常規中單核細胞10.8%。患者于2014年12月16日在全麻下行陰莖全切術，術中快速病理學檢查報告：小細胞惡性腫瘤，術后病理診斷：非霍奇金淋巴瘤（T細胞型）。免疫組化示：CD3（+），CD20（-），CD30（Ki?1）（±），Ki?67（70%），CD21（-），CD2（+）（圖2）。

圖1　陰莖組織免疫組化染色結果Fig.1　Immunohistochemical staining of penile tissue

討論原發性陰莖淋巴瘤在臨床上十分罕見，據文獻報道，國內外目前共檢索到32例，年齡區間為3～77歲，其中1例腫瘤侵犯部位不明，其余均侵犯陰莖局部，以體部居多，約占60%，病理表現T細胞型與B細胞型無明顯差異，據隨訪觀察，近50%患者在1年內死亡。目前國內外已報道病例。姚海軍等復習了文獻報道的24例，認為陰莖惡性淋巴瘤與陰莖癌的區別點在于淋巴瘤表現為毀損性病變，以潰瘍型為主，而陰莖癌以增殖性病變為主。臨床表現方面，陰莖惡性淋巴瘤可表現為陰莖潰瘍、腫塊，可出現陰莖進行性疼痛，尿道梗阻等。

淋巴瘤起源于淋巴造血系統，以非霍奇金淋巴瘤最為多見，特別是B細胞型，主要表現為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。

圖2　陰莖組織免疫組化染色結果Fig.2　Immunohistochemical staining of penile tissue

起源于陰莖的原發性淋巴瘤在國內外十分罕見，在已有的報道中，原發性惡性淋巴瘤發生率占全身惡性淋巴瘤的比例不到1%，且大部分生長迅速，多以無痛性陰莖、龜頭腫物或潰瘍出現，也可侵犯陰莖海綿體，導致陰莖腫脹，異常勃起，一般無全身臨床表現。有學者提出診斷原發性陰莖惡性淋巴瘤的標準是：（1）臨床上腫瘤限于陰莖，無白血病依據；（2）如出現繼發腫瘤，必須在原發性陰莖惡性淋巴瘤之后有較長時間間隔，如果病變局限于陰莖，或雖有其他部位受累及，但陰莖病變顯著者，仍可視為原發。本病可發生于各個年齡組，主要發病年齡段為55～77歲。根據以往文獻，瘤細胞均侵犯陰莖或龜頭局部組織，出現局部腫塊或潰瘍等臨床表現，但在我院收治的1例患者中，并沒有腫塊或潰瘍的出現，而是瘤細胞在陰莖彌漫性的生長，引起異常勃起數月。從已有文獻分析，陰莖惡性淋巴瘤的臨床表現沒有特異性，診斷較為困難，容易誤診。組織病理學檢查及免疫組化仍是診斷的主要方法及確診依據，特別是免疫分型B、T、NK細胞型的分類對于治療的指導及預后具有一定的意義。本病確診原發或繼發較為困難，目前普遍認為臨床表現僅局限于陰莖且不涉及其他器官、組織的病變，可認定為原發，也有學者Paladugu認為單純應用手術治療陰莖惡性淋巴瘤患者存活60個月以上，提示為原發性病灶。目前，本病的治療沒有金標準，部分學者認為，單純手術或者聯合放療就能取得較好的效果，也有學者認為，手術聯合化療才能提高效果，而少部分學者認為如診斷明確，只需單純化療就能達到較好的效果。一些學者通過陰莖全切聯合化療、手術聯合放療或單純放療后取得較好療效。對于早期患者，多數人仍采用手術及放化療聯合治療，而對于晚期患者效果并不理想。在預后方面，與瘤細胞的侵襲程度、臨床分期、分子遺傳學、免疫學等多種因素相關，T細胞淋巴瘤與NK細胞淋巴瘤具有侵襲性，生存期往往比B細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的時間短。

非霍奇金淋巴瘤隨年齡增長而發病增多，除惰性淋巴瘤外，一般發展迅速且有遠處擴散和結外侵犯傾向，在我院診治的這兩例患者當中，在手術前均排除陰莖外全身其他器官組織的惡性淋巴瘤病變，故都擬定為原發性病變。在病例一中由于陰莖持續性勃起長達60余天，造成排尿困難，雙腎積水，肌酐、尿素氮持續升高發生尿毒癥，每日尿量500 mL，術前、術后輔助血液透析，行陰莖全切術+膀胱切口造瘺術，術中見陰莖兩側整個海綿體彌漫性魚肉樣組織，整個治療過程因腎功能差，無法接受化療，術后2個月因多臟器衰竭而死亡。病例二患者陰莖體部可及一約3.0 cm×3.0 cm腫塊，龜頭3、9點方向各及一約1.0 cm×1.0 cm腫塊，行陰莖全切術+會陰尿道外口成形術，未予放、化療，目前仍在隨訪觀察中，無復發跡象。

筆者分析認為：在出現久治不愈的腫塊潰瘍，陰莖異常勃起，抗炎治療不理想的情況下，在排除其他疾病后，應及時行病理活檢以明確診斷有無惡性淋巴瘤。在治療方面，手術切除是必要手段，但是否為全切仍存在爭議。至于是否需要聯合放、化療，說法也不統一，有文獻報道認為要先區分局限性或全身性惡性淋巴瘤，再考慮是否聯合放、化療［5］。

總之，由于該病的發生率極低，原發性泌尿男生殖系統惡性淋巴瘤的臨床表現及影像學檢查缺乏特異性，早期發現、早期治療對泌尿生殖系統惡性淋巴瘤具有重要意義。目前對于陰莖淋巴瘤認識仍有不足，本組病例不多，在診斷、治療方法上需不斷摸索。