動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折的研究進展

蘭昱前

平果縣人民醫院骨科，廣西百色 531499

Pilon骨折是脛骨遠端關節面及關節內的骨折，這種類型的骨折在下肢骨折中大約占了1%，在脛骨骨折中大約占了3%～10%[1]。1911年由法國放射科醫生Destot首次將脛骨遠端關節面的粉碎性骨折命名為Pilon骨折。Pilon骨折患者有較復雜的損傷機制，嚴重的骨折和軟組織損傷，且對于脛骨遠端的軟組織來說較薄弱供血較差，且會出現較多的并發癥，在骨科疾病中是一個治療的難題。經研究，動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折對骨折部位血運的干擾較小，可減少皮膚感染和壞死的發生[2]。

1 Pilon骨折的分型

原始Pilon骨折分為3種。①關節內只有骨折，沒出現移位現象。②關節內有移位，但基本是輕微粉碎性骨折或無粉碎性骨折。③最嚴重的Pilon骨折，其干骺端和關節內都是粉碎性骨折。隨著不斷進步的骨科固定技術和影像學的發展，已很少用到這種原始的Pilon骨折分型。現在醫學界對Pilon骨折進行了重新分類，更加準確的對Pilon骨折進行描述，比較公認的Pilon骨折分型主要分為Ruedi—Allgower分型和AO/OTA分型[3]。Ruedi—Allgower分型:I型為無關節面粉碎情況，脛骨遠端關節面有較小移位；II型為關節面有明顯移位，但壓縮和粉碎不嚴重；III型為有明顯的關節面有移位，而且關節面有比較嚴重的粉碎和壓縮。這是一種在臨床上比較常用的簡單明了的分型。AO分型包括：A型指的是只是脛骨下端的骨折，并不牽扯關節面，然后根據骨折程度再分為3個不同的分型。B型指的是脛骨干和關節面相連，在關節內骨折，然后根據骨折程度再分為3個不同的分型。C型指的是關節面和脛骨干之間全部骨折，然后根據脛骨干和關節面的骨折程度再分為3個不同的分型。

2 Pilon骨折的診斷

對于患者要仔細詢問相關病情，全面了解患者受傷部位和受傷原因，避免漏診。接近1/3的Pilon骨折患者會同時有足部損傷和小腿損傷，會有6%的患者同時有腓神經損傷。對于Pilon骨折粉碎程度重的脛距關節面，踝關節會有結構上的重疊，不能明確判斷骨折的移位情況。隨著CT技術的快速發展，可以更明確地判斷出Pilon骨折關節面的骨折程度和類型，對于動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折提供了依據[4]。若患者是開放性的骨折,骨折部位的骨質缺損和嵌插癥狀較明顯,同時有血管和神經上的損傷，關節面有超過2 cm的骨折塊移位，都需要采用手術方式來治療。選擇合適的手術治療時機會減少并發癥的發生，如開發性骨折在8 h內沒有嚴重的傷口污染，要盡量在這個時內進行治療，但開放性Pilon骨折也經常會有不同程度的軟組織損傷，把手術時間適當往后推遲下，在術前給軟組織一個恢復的時間，也會在一定程度上降低并發癥的發生。對于較嚴重的開放性骨折，有相對困難的治療過程，患者骨折早期的外固定措施和軟組織恢復情況，及手術切開內固定，和應用的抗菌素，后期的治療等都決定著患者骨折部位的愈合程度和病發癥的出現情況，所以對患者Pilon骨折進行及時有效的診斷是非常關鍵的。

3 動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折的分析

隨著我國醫療水平的不斷提高，CT技術更直觀準確地表現出患者Pilon骨折部位的情況，對于動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折提供了科學依據[5]。隨著關節鏡技術和顯微技術的發展，更有效的保護了挫傷組織，避免各種皮瓣修復創面及組織的外露，大大減少了患者在Pilon骨折手術后的關節炎和感染、組織壞死的概率[6]。目前我國在嚴重的Pilon骨折治療方法上還需要進一步研究探索，對于Pilon骨折引起的并發癥的預防上還需要進一步加強。動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折手術前須根據軟組織損傷程度和骨折類型做出合理的分析，選擇正確的手術時機，同時在手術中熟練運用手術操作技巧，使患者的關節面得到良好的復位，靈活的選擇動力外固定器，避免進一步損傷軟組織，控制并發癥的出現，使患者能快速地恢復[7]。現在越來越多的醫學者使用此法,避免對軟組織及骨血運的破壞,此法治療Pilon骨折，強調暴露細致的軟組織,有效的剝離骨塊和間接復位的技術,及指導早期活動、晚期負重的原則,最大限度保護軟組織及骨的活力,進行能使踝關節活動的固定和關節面的復位。動力外固定器與普通外固定器不同，它可以讓踝關節帶架保持軸向穩定活動。目前在治療Plion骨折方面有兩種動力外固定器，一種外固定器是跨踝關節的，比如三腳固定器、環形外固定器和單邊外固定器等，第二種外固定器是不跨踝關節的，但是治療Plion骨折在臨床上基本都會用第一種外固定器。如果患者是粉碎性骨折，就不能只靠內固定治療，不同的外固定器有著不同的固定作用，對于跨踝關節的外固定器還可以幫助患者進行踝關節的早期鍛煉[8]。但這樣也有弊端，如釘道感染、畸形愈合、骨不連等，臨床治療中單純靠外固定器治療的已經越來越少，現在對于Pilon骨折大多采用動力外固定器加有限內固定治療，這種Pilon骨折的治療方法可以使患者在手術后恢復快、并發癥少，且手術創口小,內固定簡單,盡量在術中保護骨膜，少剝離軟組織,使軟組織和骨折塊相連,這樣有利于骨折和創口的愈合。動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折減少了患者骨折部位的皮膚壞死，對血運的干擾較小，提高了Pilon骨折患者的治愈率，大大幫助了患者盡早地恢復健康[9]。

4 動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折并發癥及防治處理

隨著醫療水平的提高，動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折的并發癥明顯減少，但也會發生，在Pilon骨折治療時可能會出現相應的并發癥，并發癥的發生概率與軟組織損傷程度和骨折類型有關。避免和減少并發癥重要的一點就是準確判斷患者骨折情況，選擇合適的手術時機，并在手術中有嚴格的操作標準。患者在進行Pilon骨折手術后，可能會出現骨筋膜間室綜合征、傷口感染、部分皮膚壞死、傷口閉合困難等早期的并發癥；傷口感染和傷口閉合困難大多是因手術處理不及時，或切口間的距離太短及過度剝離軟組織造成的局部引流不充分和張力太高。采用動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折的方法，在手術中徹底清除創口，減少軟組織的損傷，并在手術后服用消腫藥物，加強引流，減少這種情況的發生。在手術晚期的并發癥有創傷性關節炎、骨折延遲愈合、關節僵硬、骨不連、畸形愈合及慢性骨髓炎等。這是由于固定不穩定，過多剝離軟組織導致的愈合問題，治療較困難。經動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折，會大大降低患者在手術后皮膚感染和壞死的并發癥的出現，對治療Pilon骨折有重要意義。

綜上所述，要想使Pilon骨折患者有較好的療效，首先要對患者Pilon骨折情況做出準確的診斷，抓住合適的手術時機進行治療。隨著我國醫療技術的提高，動力外固定器加有限內固定治療Pilon骨折大大提高了Pilon骨折的治愈率，降低了Pilon骨折并發癥的出現，縮短了Pilon骨折患者的康復時間，在Pilon骨折臨床治療中得到了廣泛應用和推廣。