微創全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的研究進展

黃平暉

廣西壯族自治區百色市田林縣人民醫院外二科，廣西百色 533300

隨著人口的老齡化，老年疾病的發病率普遍較高，根據美國骨科學院統計顯示，美國每年因髖部骨折住院的患者達到35萬[1]。股骨頸骨折是老年人的一種常見骨科疾病，骨折后由于局部血供不良，容易導致顧不連、股骨頭壞死等，導致預后較差。若治療方法不當還將引發一系列的并發癥，增加患者的痛苦。當前臨床上治療股骨頸骨折方式有保守治療與手術治療，其中手術治療越來越獲得青睞，不僅有利于提高療效，還有利于預后恢復[2-3]。全髖關節置換是治療股骨頸骨折的重要手術方式，隨著微創技術在腹腔鏡、關節內鏡等方面的運用，微創全髖關節置換術也很快運用到了骨科疾病治療中[4]。筆者對近年來微創全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的研究進展進行綜述，旨在為老年股骨頸骨折的手術治療提供參考。

1 髖關節置換術

如今，越來越多的學者推薦對老年股骨頸骨折患者采取髖關節置換術治療，盡管手術時間較長，但術后出現骨不連、股骨頭壞死等并發癥較低，并且患者可以早期負重進行早期功能鍛煉，從而有利于減少長期臥床引發的并發癥，而二次手術的概率基本為0%。髖關節置換術包括半髖關節置換與全髖關節置換，既往認為全髖關節置換術與半髖關節置換相比有更高的脫位率，因此臨床上應用較少[5]，但近年來的研究顯示，全髖關節置換術術后髖關節功能恢復更好，返修率比半髖關節置換術更低，所以患者的接受度變得更高[6]。也有研究指出，全髖關節置換術用于治療股骨頸骨折其術后脫位率要比治療普通關節炎更高，分析原因可能與股骨頸骨折患者術前髖關節活動度大于普通骨關節炎患者，髖關節周圍軟組織遭到破壞等因素有關。另外，脫位率還與手術操作及手術質量有關。

隨著新技術的發展，全髖關節置換術的療效逐漸提升，32～36 mm大直徑人工股骨頭可提高髖關節活動度，從而減少脫位，而雙動頭2個關節面的設計則可顯著提高髖關節的穩定性；通過前外側入路可保護后側關節結構，提高關節穩定性[7]。由此可見，全髖關節置換術的優勢在于患者術后可早期鍛煉和負重，這有利于預防術后骨關節炎和股骨頭壞死，避免二次手術。但是全髖關節置換術也存在一定的缺陷，如手術創傷較大、術后患者對脫位產生擔心而拒絕早期活動等[8-9]。

2 微創全髖關節置換術及手術方法

2.1 微創全髖關節置換

近年來，微創技術在臨床上得到了廣泛的應用，如腹腔鏡、關節內鏡等，隨即微創全髖關節置換術概念被提出并很快成了全髖關節置換的一種最新技術。微創全髖關節置換是在1～2個＜10 cm甚至更短的切口中完成常規的全髖關節置換，達到減少創傷、減少對患者生理功能干擾、縮短康復時間的效果。微創技術旨在通過最小的侵襲與最小的生理干擾達到最優的外科效果的一種外科技術，當前該技術已經成了關節置換中的重點研究方向。與傳統手術方式比較優勢在于損傷小、出血少、疼痛輕、創口小，有利于術后恢復，縮短住院時間、減少費用，同時降低術后并發癥發生率。

諸多文獻報道指出，微創手術技術包括了前方入路、前外側路、直接外側路、后方入路、雙切口入路等。歸納起來主要為3種，一是改良前方入路，二是改良后外側入路，三是前后方雙切入路[10-11]。

2.2 手術方法及效果

2.2.1 單切口微創全髖關節置換 單切口微創全髖關節置換術手術方式根據入路方式分為前側式、前外側式、后側式與后外側式。有研究對股骨頸骨折患者采用了單切口全髖關節置換術治療，入路方式為前側入路，將患者骨盆固定后取平臥位進行牽引，然后在腓骨頭髂和前上棘連接位置后側2 cm處行10 cm左右切口，切開筋膜到達縫匠肌間、骨直肌間隙，然后將旋股外血管叢切斷并將前側關節囊暴露出來[12]。前外側入路選擇在大轉子上方進行，沿著大轉子基底部做10 cm切口，充分切開闊筋膜張肌，做前方牽引，用髖臼拉鉤到達闊筋膜張肌下方，拉開臀中肌并剝離，將股外側肌、臀中肌向前牽引，充分暴露出臀小肌，將關節囊切開行下一步手術操作[13]。對于脫位髖關節置換手術操作，還需要將松解下方關節囊，并截除股骨。研究顯示，患者術后胃出現坐骨射精受損與髖關節脫位等并發癥，平均手術時間為60min以下，平均住院時間為3 d左右，由此可見該手術方法的效果十分顯著，安全性比較高。通過比較不同入路單切口微創全髖關節置換術效果發現存在一定的差異，文獻[14]分析比較了側臥位直接前側入路與后外側入路在初次人工全髖關節置換手術中的早期臨床療效，結果顯示側臥位直接前側入路較后外側入路而言，術中出血量、術后引流量、下地行走時間和平均住院時間均明顯更低，更有利于術后的恢復。

2.2.2 雙切口微創全髖關節置換 文獻[15]與文獻[16]研究報道了雙切口微創全髖關節置換術方法，患者取仰臥位，患肢臀部墊高，手術切口選擇股骨頭頸連接處，根據股骨頸中線向遠側2.5 cm左右切開，切口長度約4 cm，切開筋膜，將骨直肌與縫匠肌進行牽引，隨后行闊筋膜張肌牽引，結扎、切斷旋股外血管。自關節囊外股骨頸內外側髖臼拉鉤置入，并顯露出前方的關節囊，切開關節囊將股骨頸顯露出來；自小粗隆上方1 cm位置將股骨頸截斷并將股骨頭取出。隨后，將3個髖臼拉鉤分別置入髖臼上方、后方和橫韌帶前方臼緣處，錢凱關節囊并徹底暴露出髖臼。在隆起部位和梨狀肌之間行平行切口，切口約3 cm，然后網轉子窩內插入Chanley錐子，直達股骨髓腔，連接成一道直線。切開臀大肌筋膜并分離牽引，逐步擴髓，置入髓腔銼試膜，對關節進行牽引復位。經X線確定位置是否良好，然后選擇合適的關節假體，分別于前側及后側切口置入股骨柄，安置好股骨頭假體，操作結束后，逐層縫合。

3 小結與展望

近年來研究表明，微創全髖關節置換術可有效降低對患肢軟組織的損傷程度，并且術中出血量和術后疼痛敢也明顯降低，患者術后住院時間短，有利于康復[17]。同時也有學者指出，微創術式的手術視野比較小，顯露存在一定的難度，療效與手術操作有直接的關系，可能存在髖臼假體位置不佳，神經受損等問題[18]，為此熟練掌握手術操作技術，開展術后康復干預具有重要的意義。術野顯露不佳造成假體位置不理想這一問題出現概率較大，還需要學者們努力研究，提升外科技術。