運用經方半夏瀉心湯加減治療心下痞的體會

徐立軍

武威市涼州區黃羊鎮中心衛生院內科，甘肅武威 733006

“半夏瀉心湯”藥方出于《傷寒論.太陽篇》為治療小柴胡癥狀誤下成痞之方，邪在少陽，當宜之和解，不宜之攻下，誤下則傷中氣，致使少陽之邪乘虛內陷，結于心下，而成痞證[1]。所謂“心下”，實則指胃，心下痞在《內經》中稱為痞滿，屬內科脾胃病證常見的病證，相當于西醫學中的慢性胃炎，胃腸神經官能癥，胃下垂，消化不良等癥[2]。心下痞以自覺心下痞滿不舒，悶塞不痛為主癥，按之柔軟，觸之無形，壓之無痛，常伴有胸膈滿悶，得食則脹，噯氣則舒，多為慢性起病，時輕時重，反復發作，纏綿難愈[3]。該文采集了自2016年6月—2018年6月就診的患者，應用半夏瀉心湯加減治療本病的46例患者，取得了較為滿意的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組46例患者中，男性36例，女性10例，年齡20～66歲，以中青年者居多，病程最短者2 d，最長者4年，其中2～15 d者16例，16～30 d者10例，6個月者18例，4年以上者2例；胃鏡檢查：診斷為慢性淺表性胃炎者12例，慢性萎縮性胃炎者20例，胃潰瘍者8例，未做檢查者6例。

2 診斷標準

①以胃脘部痞塞滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛為特點。②起病緩慢，時輕時重，呈反復發作的慢性過程。③發病與飲食、情志、起居等誘因有關。④上消化道鋇透檢查、胃鏡檢查有助于本病的診斷。

3 治療方法

基本方為半夏瀉心湯加減：半夏15 g、干姜10 g、黃芩 10 g、黃連 5 g、黨參 10 g、枳實 10 g、山楂 10 g、麥芽 15 g、萊菔子 15 g、白芍 10 g、甘草 6 g、每日一劑，水煎服分二次口服。方中半夏辛溫降逆止嘔，消痞散結，配干姜溫中和胃更相得益彰，辛開散結除痞作用更強，黃芩、黃連皆性寒苦降以泄熱，對各種消化道炎癥尤其適用，再加用黨參補益脾胃，助其健運，加枳實消痞理氣寬胸，山楂、麥芽、萊菔子消食導滯，白芍、甘草緩急止痛。臨證運用若心下痞較甚者加厚樸，舌苔厚膩者加蒼術，肝氣郁結者加柴胡，返酸者加牡蠣、海螵蛸。

4 治療效果

4.1 療效標準

治愈：臨床癥狀消失；顯效：臨床癥狀基本消失；有效：癥狀有所改善；無效：癥狀無改善。

4.2 療效結果

治愈32例，占69.5%；顯效7例，占15.2%；有效5例，占10.8%；無效2例，占4.3%；總有效率95.5%。治愈時間最短者4 d，最長者12 d；顯效時間最短者3 d，最長者16 d，平均9 d。

5 驗案舉例

例 1：李某，男，36歲，2016年 10 月就診，3 個月前因“感冒”后不思飲食，服消食通便藥一劑，藥后行稀便2次，爾后出現脘腹脹滿，痞滿不適，食欲減退，時有噯氣，有時嘔吐酸水，多方求醫，服保和丸、山楂丸、嗎丁啉及中藥湯劑，均無效或癥狀稍有減輕，始終未能治愈。1個月前行胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，就診時患者精神差，消瘦，脈弦，舌質淡苔黃，辨證為中焦失運，寒熱互結于中焦脘腹痞脹證，治療以和中消痞，方用半夏瀉心湯加味：半夏10 g、干姜6 g、黃連 10 g、黨參 10 g、枳實 10 g、厚樸 10 g、陳皮 10 g、萊菔子15 g、甘草6 g三劑后噯氣減輕，飲食有加，上方加減，再服五劑，諸癥消失，食欲增加，精神好轉，隨訪3個月未復發。

例2：張某，女，28歲，于 2017年1月就診，近日因家事欠順，心情不好，證見脅肋脹痛，胃脘滿悶不舒，食欲不振，惡心嘔吐，大便稀溏，舌紅苔薄黃而膩，脈沉弦而細，辨證屬寒熱錯雜且兼肝氣犯胃之兆，證屬肝胃不和，寒熱錯雜，治宜平調寒熱，疏肝和胃，方用半夏瀉心湯加減，半夏12 g、干姜6 g、黃芩10 g、黃連 5 g、黨參 10 g、枳實 10 g、川楝子 10 g、元胡 10 g、蘇梗10 g、生山楂10 g、甘草6 g、三劑后復診，諸癥大減，唯有大便稀，食欲尚未完全恢復，繼予消遙散加減，調和肝脾，并囑其注意情志影響。

例3：王某，男，48歲，2018年3月素有胃病，一周前無明顯誘因出現進食油膩后，胃脘部脹滿，疼痛不適，二便正常，無惡心嘔吐，腸鳴，腹瀉，自服胃藥“西咪替丁、嗎丁啉”等藥癥狀稍有緩解，來院就診，患者惡心、嘔吐、厭油膩，腹瀉，舌質淡苔黃而薄，脈弦數，辨證屬脾胃虛寒，傷食泄瀉，治宜補益脾胃，除濕止瀉，散寒止痛。方用甘草瀉心湯加味，干姜10 g、黃芩10 g、黃連 5 g、黨參 10 g、茯芩 10 g、生姜 6 g、麥芽 15 g、山楂15 g、白術 10 g、甘草 6 g、黃芪 15 g服三劑后癥狀緩解不明顯，行胃鏡檢查診斷為胃竇部潰瘍，病檢：慢性萎縮性胃炎并胃潰瘍，擇日行手術治療。

6 體會

心下痞相當于現代醫學的慢性胃炎、胃腸神經官能癥、胃下垂、消化不良等多種疾病。多由表邪入里，食滯中阻，情志失和，脾胃虛弱致中焦氣機不利，升降失職所引起[4]。患者臨床上常見的癥狀表現為上腹痞脹不適，噯氣、嘈雜及隱痛等；還有患者噯氣嚴重，疾病癥狀已經嚴重影響患者正常的生活和工作，甚至導致患者性情大變，變得暴躁、易怒、心煩氣躁，食不能寐等；部分還會大便干結難解[5]。

半夏瀉心湯方出《傷寒論·太陽篇》為治療小柴胡證誤下成痞之方。邪在少陽，當宜和解，不宜攻下，誤下則傷中氣，致使少陽之邪乘虛內陷，結于心下而成痞證。方中半夏為君藥，辛溫散結除痞，又善降逆止嘔，干姜溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞，再加用黨參補益脾胃，助其健運，加枳實消痞理氣寬胸，山楂、麥芽、萊菔子消食導滯，白芍、甘草緩急止痛[6]。半夏瀉心湯全方寒熱互用和其陰陽，苦辛并用以調其開降，補瀉兼施以顧其虛實，充分體現了寒熱并用，補瀉兼施，寒因寒用，辛開苦瀉四大治則，使寒熱得減，開降復常，則痞滿嘔利自愈。故在臨床中，用本方治療心下痞證，以胃脘部痞滿，按下柔軟，不痛或痛或兼有嘔惡，腹痛，腸鳴下利，舌苔滑膩或白或黃，脈濡或弦為辨證要點，尤應重視舌苔的變化，蓋脾胃之病，多與飲食有關，苔為胃中之濁氣上逆而成，其變化最能說明脾胃的功能狀態，其次根據其寒熱之程度，決定辛開與苦降藥物的用量比例，最后根據其疾病之特點而參以相適應[7-9]。如泄瀉者加車前子，滑石，茯芩之類以分利，所謂利小便而實大便是也；脅痛者加元胡，川楝子以疏肝理氣；中焦虛寒者可用甘草瀉心湯，若水熱互結，心下痞滿干噫食臭，腸鳴下利者，可用生姜瀉心湯；胸中有熱，胃有邪氣腹中痛，欲嘔吐者，可用黃連湯。半夏瀉心湯治寒熱互結之痞，苦辛平等；生姜瀉心湯治水熱互結之痞，故重用生姜以散水氣，甘草瀉心湯治胃虛氣結之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除，至于黃連湯寒熱并調，和胃降逆以治上熱下寒，腹痛欲嘔證。由此可見，方隨法變，量因證異，遣藥組方，謹守病機，才能應手而效[10]。如該次研究結果所示，46例患者中，經過治療后，臨床治療總有效率達到95.5%，取得的臨床效果非常理想。因此，臨床在給予心下痞患者半夏瀉心湯治療時，應該針對患者中醫辨證分型情況，結合患者中醫證候，具體針對病癥采用正確的湯劑治療，確保藥到病除，緩解患者痛苦，以取得理想的治愈效果。

綜上所述，半夏瀉心湯加減治療心下痞疾病的臨床療效顯著，能明顯緩解患者臨床癥狀，促進患者早日康復，具有積極的推廣意義和價值。