美國醫(yī)改的成效，問題和啟示

(武漢大學 湖北 武漢 430000)

一、國醫(yī)療保險改革的回顧

(一)美國醫(yī)療保險改革的背景

美國醫(yī)療保險改革法案《患者醫(yī)療保護與平價醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)簽署于2010年3月23日，在美國醫(yī)療保險改革推出之前，美國醫(yī)療保健體系一直飽受詬病。首先美國醫(yī)療保險的覆蓋率始終不高，大量的美國公民沒有醫(yī)療保險，這部分人在生病時根本無力獨自支付醫(yī)療費用，其次，美國的醫(yī)療服務體系可以說是全世界最昂貴的，但其健康產(chǎn)出卻并不理想，各項健康指標均達不到預期，概括的來說，美國醫(yī)療保健體系的問題主要體現(xiàn)在“兩低一高一差”。

(二)美國醫(yī)療保險改革的進程

在美國醫(yī)改呼聲迫切的大環(huán)境下，美國醫(yī)療保險改革的立法過程卻歷經(jīng)曲折，民主黨和共和黨關(guān)于醫(yī)改的各個細節(jié)產(chǎn)生了很多分歧，而其中很多爭議問題到最后也沒有達成統(tǒng)一。回顧這個頗具爭議法案的形成，可以將其分為三個階段：準備階段，參眾兩院方案出臺階段和協(xié)調(diào)階段，

(三)美國醫(yī)療保險改革的主要內(nèi)容

美國醫(yī)療保險法案最終放棄了公共醫(yī)療保險的建立，其主要目的在于通過一系列措施提高醫(yī)療保險的覆蓋率，降低民眾醫(yī)療成本，削減政府開支，同時針對美國醫(yī)療體系費用高效率低的頑疾做出了一些改革嘗試。其主要內(nèi)容包括：

1.加強對保險市場的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險交易平臺

美國醫(yī)療法案極大的加強了對保險市場的監(jiān)管力度，針對一些美國民眾由于過往病史的原因在投保時遭到保險公司的拒保這一現(xiàn)象，法案禁止保險公司以客戶的健康狀況或者性別等為由拒絕為其提供醫(yī)療保險或者抬高保險價格，從而保證每個美國公民都能擁有醫(yī)療保險，為實現(xiàn)全民醫(yī)保打下基礎。同時，在法案的授權(quán)下創(chuàng)建了政府主導“醫(yī)療保險交易市場”(Health Insurance Marketplaces)為小企業(yè)和低收入人群提供醫(yī)療保險服務。

2.從個人投保，雇主醫(yī)保，政府醫(yī)保三個方面擴大醫(yī)療保險的覆蓋面積

美國醫(yī)療保險主要由個人投保，雇主醫(yī)保和政府醫(yī)保構(gòu)成，美國醫(yī)療法案“三管齊下”分別出臺了相關(guān)規(guī)定和措施提高這三個醫(yī)療保險方式的覆蓋面積：法案規(guī)定年收入在一定水平之上的公民必須擁有醫(yī)療保險，否者將面臨逐年遞增的罰金，為年收入處于中低階層的人提供購買醫(yī)療保險的補貼；強制大中企業(yè)為其員工購買醫(yī)療保險，規(guī)定50人以上的公司必須為其員工購買一定規(guī)格的醫(yī)療保險，如果少于25人的小企業(yè)向員工提供醫(yī)療保險將獲得政府提供補貼和稅收優(yōu)惠；擴大政府醫(yī)療保險的覆蓋面積，將年收入在聯(lián)邦貧困線138%以下的人口逐步納入醫(yī)療補助機制(Medicaid)的范圍。在保險的精算假設下，禁止保險公司價格歧視必然會導致保費的攀升，美國醫(yī)療保險法案希望通過這些強制性措施提高醫(yī)療保險的需求，使更多的人購買醫(yī)療保險，從而分散賠付風險，抑制保費增長。

3.推進醫(yī)療結(jié)算模式的變革

為了減少醫(yī)療浪費，提高醫(yī)療效率，美國醫(yī)改法案試點了一系列新的醫(yī)療結(jié)算模式，比如“捆綁支付模式”(bundled payment models)和責任醫(yī)療組(accountable care organizations，ACOs)在這些結(jié)算模式下，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者接受治療后的健康績效為基礎來進行支付，而不僅僅以提供服務的數(shù)量來結(jié)算，從而推動醫(yī)療服務體系向“選擇性支付模式”(alternative payment models)的方向發(fā)展。

二、美國醫(yī)療保險改革的評價

(一)美國醫(yī)療保險改革的成效及問題

美國醫(yī)療保險改革實施至今，效果顯著，其主要內(nèi)容基本都達到了設計的目的：“三管齊下”的強制性措施有效的擴大了醫(yī)療保險覆蓋率，緩解了大部分美國人沒錢看病的困境，2015年沒有醫(yī)保的人數(shù)的比例已經(jīng)自2010年的16.0%降低到9.1%，不能負擔醫(yī)療費用人數(shù)的比例也減少了5.5%；保險市場的嚴監(jiān)管提高了醫(yī)療保險質(zhì)量，控制了醫(yī)療保險價格，2015年大多數(shù)私人醫(yī)保計劃必須包括預防性服務項目，比如現(xiàn)在有5560萬婦女享有避孕，家庭暴力的審查和咨詢等預防性服務項目，自2010年以來，個人醫(yī)保支出的增長的平均速度為1.1%，明顯低于2005年到2010年3.4%的平均增長速度；同時“捆綁支付”等新型支付模式的嘗試也推進了醫(yī)療服務體系的改革。

表面上看，美國醫(yī)療保險改革在提高了美國醫(yī)療保險覆蓋面積的同時控制了醫(yī)療保險價格，提高了醫(yī)療保險質(zhì)量，然而在這些表象之下，美國醫(yī)療保險改革仍然存在著許多不可忽視的問題：

1. 醫(yī)療費用持續(xù)上漲

雖然醫(yī)療保險的價格得到了控制但醫(yī)療費用依然呈現(xiàn)出迅速上漲的趨勢，美國人均醫(yī)療費用從2009年的8023美元上升到了2013年的8987美元，其平均費用水平和增長速度明顯大于其他發(fā)達國家，日本、澳大利亞、加拿大等國在2013年甚至達到了人均醫(yī)療支出的負增長。其醫(yī)療效率也沒有明顯改觀，其主要健康指標和其他發(fā)達國家仍有差距和自身的歷史數(shù)據(jù)相比也沒有明顯的提升，美國2009年嬰兒死亡率為5.9‰，其他主要發(fā)達國家都不超過5‰，美國嬰兒死亡率2009年到2013年的降幅為0.5‰，相比2005年到2009年的降幅0.4‰沒有明顯提升。

2. 醫(yī)療保險開銷依舊高昂

禁止保險公司價格歧視勢必會抬高醫(yī)療保險價格，美國醫(yī)改法案希望通過要求人人購買醫(yī)保來擴大需求從而抵消這一影響，而在美國這個崇尚自由的國度，強制性措施往往不怎么有效，特別是很多人年輕人寧愿繳納罰金也不愿意購買醫(yī)療保險，這使得法案擴大需求的抵消效果極其有限。盡管自2010年以來個人醫(yī)保支出的增長速度明顯放緩，但其價格水平依然很高并且還在不斷的上漲，醫(yī)療保險費用對于普通美國家庭來說仍然是一個很重的負擔，尤其是對于收入不高而又夠不上政府補貼資格的中產(chǎn)階層來說，醫(yī)療保險費用的上漲反而大大加重了其經(jīng)濟負擔。

3. 大量保險公司虧損，逆向選擇嚴重

美國醫(yī)療保險法案授予了政府對保險市場很強的干預能力，聯(lián)邦政府要求保險公司提高保費的透明度并且設立各種條款和規(guī)定來加強對保險公司的監(jiān)管，包括對保險價格的控制，保單具體條款的限制等等，這導致保險公司無法及時的根據(jù)市場對醫(yī)療保險價格和質(zhì)量做出調(diào)整，實現(xiàn)利潤最大化，同時，由于美國醫(yī)療保險法案規(guī)定保險公司不能因投保人的健康情況而其拒絕提供保險，這導致了嚴重的逆向選擇，很多人在生病后才去購買醫(yī)療保險，而在保險公司賠付之后立刻退保，大大增加了保險公司的成本。如此一來，美國多家保險公司都遭受了巨額虧損，2015年美國第一大醫(yī)療保險公司聯(lián)合健康集團(UnitedHealth)在個人醫(yī)保市場中虧損近3.5億美元，預計2016全年虧損將達到5億美元。美國第三大醫(yī)療保險公司哈門那(Humana)的情況更加糟糕，根據(jù)其季報顯示，2016年該公司第一季度利潤額減少了近46%，甚至已經(jīng)無力支付一些理賠費用。

因此，總的來說，美國醫(yī)療保險改革僅僅是通過政府的強制要求擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面積，并通過政府買單的形式在短期內(nèi)緩減部分人的醫(yī)療負擔，卻并沒有從美國醫(yī)療體系的根源上解決問題，雖然其法案提出了一些開創(chuàng)性的支付模式，并在試點中取得了不錯的效果，但要想根治美國醫(yī)療體系的頑疾是遠遠不夠的。

三、美國醫(yī)改對中國醫(yī)改的啟迪

第一，協(xié)調(diào)好政府管理和市場配置的作用。美國醫(yī)療保險體系在美國醫(yī)療保險改革之前幾乎完全依靠市場機制自發(fā)調(diào)節(jié)，醫(yī)療保險作為特殊商品，醫(yī)患之間的信息不對稱，醫(yī)療效果的不確定等特性使得醫(yī)療保險市場的配置作用受到限制，而美國醫(yī)改則似乎過分的強調(diào)了政府的管理，政府突然加大對市場的干預使得市場上的買賣雙方來不及適應，導致醫(yī)療保險市場失靈和紊亂，因此，醫(yī)療保險作為一種商品必須發(fā)揮其市場的自發(fā)調(diào)節(jié)作用，但其特性又決定了不能完全依賴市場功能。和美國不同的是，我國的醫(yī)療保險體系主要是政府主導而忽略了市場配置的作用，在今后改革的過程中我們必須發(fā)掘我國醫(yī)療保險市場的配置潛力，同時，在市場化的過程中不可急功近利，我們需要協(xié)調(diào)好市場和政府的作用，循序漸進，在一步一步市場化的過程中尋求市場和政府的最佳比例。

第二，以公平性和公益性為醫(yī)改的基本目標。美國醫(yī)療保險改革的主要目的是實現(xiàn)醫(yī)保的公平性和公益性，即全民醫(yī)保，要求“人人享有醫(yī)療保險權(quán)利”，這和我國2011年新醫(yī)改的指導思想“逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平”是相符的，以每個公民都應享有醫(yī)療保障為基本目標來設計醫(yī)改是我們在以后的改革道路上不能改變的目標。美國醫(yī)療保險改革基本實現(xiàn)了全面醫(yī)保的目標，其實現(xiàn)的過程和方式是否合理雖然有待商榷，但無論如何美國各界對于實現(xiàn)全民醫(yī)保的基本目標是一致的，無論是以往的各屆總統(tǒng)還是新一屆的總統(tǒng)候選人希拉里和特朗普，他們的醫(yī)改方案無不是以醫(yī)療保險的公平性為基本目標的，我國雖然經(jīng)濟實力和醫(yī)療水平不如美國那般強大，但人人享有醫(yī)療的基本保障應該是我們可以實現(xiàn)的，盡管改革的方式需要不斷的探索和實驗，但以公平性和公益性為醫(yī)改的基本目標必須堅定。

第三，細化改革方案，提升改革可操作性。雖然美國醫(yī)療保險改革經(jīng)過了漫長的討論和爭辯才得以出臺，但與此對應的是其改革方案的細致和強大的可操作性，每一條條款所涉及的部門和費用都十分精確，部門細化到了辦公室級別，每個辦公室的費用都具體到了千美元的單位。正是由于這些細致的條款，在美國醫(yī)改出現(xiàn)問題時我們可以很清楚的找到到底是哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了偏差或者設計的不合理。而我國的醫(yī)改方案往往只是一個框架性和指導性的文件，操作性不強，政策責任不明確，導致改革效力不強，追責困難。因此我們應該細化我們的醫(yī)改政策，對于每一個條款都必須經(jīng)過反復的討論和推敲，并讓社會各界參與政策的決策，形成可操作，易追責的醫(yī)改政策。

第四，探索支付方式改革。我國現(xiàn)行的以“服務次數(shù)”為基礎的醫(yī)療支付方式極大的造成了醫(yī)療浪費，降低了醫(yī)療效率，美國醫(yī)療保險中提出的先進支付方式無疑是值得我們借鑒和學習的，探索支付方式的變革才能從根本上解決醫(yī)療體系的頑疾，優(yōu)化醫(yī)療體系效率。我國的現(xiàn)狀決定了我們不能照搬美國的“捆綁支付模式”等新型支付模式，我們必須以這些新型支付模式為基礎并結(jié)合實際情況摸索適合我國國情的支付模式，不斷的試點和總結(jié)，為未來的醫(yī)改道路打下基礎。

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