下肢難治性潰瘍的新技術治療

施越冬　袁馨　楊燕文　陳誠　亓發芝

[摘要]目的：探討治療下肢難治性潰瘍的新治療手段。方法：選取2016年1月至2017年10月隨機收入院的下肢難治性潰瘍患者32例，采用水動力系統清創，負壓創面治療技術行創面床準備，結合富血小板血漿輔助游離植皮術修復創面。結果：30例植皮區完全成活，2例大部分成活，經二期清創植皮后，痊愈；治愈率為93.7%，隨訪6～12個月，無1例復發。結論：水刀清創聯合負壓吸引技術，結合PRP輔助游離植皮術修復潰瘍創面，既可提高修復成功率又可有效減少供區損傷，不失為一種治療難治性潰瘍創面的新方法。

[關鍵詞]難治性潰瘍；水刀清創；負壓創面治療；富血小板血漿；植皮

[中圖分類號]R632.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0011-04

下肢難治性潰瘍是外科常見病，慢性難治性潰瘍是因血管新生、神經支配、細胞遷移等方面的缺陷，致創傷愈合周期中斷而形成的創面，包括靜脈性潰瘍、動脈閉塞性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍等。其發病機制復雜，往往涉及多個學科，病程長且反復，治療難度大。局部慢性創面造成的異味、疼痛、滲出等癥狀不僅降低患者的生活質量，也容易造成患者抑郁，與社會隔絕。同時隨著社會老齡化的進展，慢性潰瘍的發病率提高，將會給患者和社會帶來更重的經濟負擔。傳統治療手段，如單純皮片移植，常由于創面床情況較差，而導致手術失敗，皮片壞死；采用皮瓣修復，往往存在供區損傷較大，受區局部過于臃腫，影響外形和功能。尋找一種更為高效、簡單、安全、有效的方法，既可以提高創面治療效果又能最大限度減少供區損傷，是外科醫生需要迫切解決的一個課題。2016年1月至2017年10月，筆者科室共收治下肢慢性難治性潰瘍患者32例，采用水刀清創聯合負壓吸引技術（Negative pressure wound therapy，NPWT），再結合自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）輔助游離植皮，取得了比較滿意的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組32例潰瘍患者，男性18例，女性14例；年齡40～86歲，平均65歲；創面大小為2cm×3cm～7cm×11cm靜脈曲張性潰瘍（老爛腳）21例，其中13例曾接受靜脈曲張手術，9例在本治療過程中完成靜脈剝脫術；下肢動脈硬化閉塞癥5例，術前行人造血管搭橋術或血管球囊擴張；糖尿病足6例，經計算機斷層血管造影（Computedtomography angiography，CTA）評估，3例下肢血管嚴重堵塞者術前接受血管疏通治療。

1.2儀器和材料：治療用水動力系統由施樂輝公司提供的Versajet Ⅱ水刀機器、水刀刀頭及真空封閉引流（Vacuumsealing drainage，VSD）敷料包。

1.3治療方法

1.3.1術前處理：首先對患者進行全面評估，包括常規體格檢查、輔助檢查以及基礎疾病的評估：血糖檢測，創面細菌培養+藥敏實驗，下肢靜脈彩超以及下肢血管CTA等。

根據患者原發疾病和全身情況，采取相應治療措施：下肢靜脈功能不全者，行下肢靜脈剝脫術后，再行局部創面治療；下肢動脈閉塞者，先由血管外科專科會診處理血管問題，包括人造血管支架或球囊擴張等，再處理局部創面；糖尿病患者必須嚴格控制血糖和飲食，術前創面予非特異性消毒劑換藥處理，如匯涵術泰、紐儲菲等。

1.3.2手術治療：在麻醉下對創面進行水刀清創，選擇性切割并清除壞死組織，最大化保留正常組織，時間約10～15min，然后經雙氧水、生理鹽水反復沖洗后，在創面上放置NPWT負壓裝置：修剪合適大小的泡沫敷料，無菌半透膜密封后接墻式負壓吸引器，術畢。術后注意觀察負壓維持情況，有漏氣及時處理。1周后，拆除負壓敷料，觀察創面情況，如肉芽生長良好，適宜植皮，則采用PRP聯合自體刃厚皮片移植；如肉芽情況不滿意，可繼續予以負壓吸引1～2周，然后施行二期植皮術。

術中即時制備PRP，抽取患者外周靜脈血10ml于抗凝采血管內，離心（200g，10min）后，血液分為三層，上層為澄清血漿層，中間層富含血小板，下層為紅細胞。無菌移液管緩慢吸取最下一層并棄去，再次離心（200g，10min）后，棄去上層澄清血漿層，剩余少量血漿，將血小板振蕩混懸均勻后，可獲取PRP約1ml，抽取于無菌注射器中備用。

清創后，將制備好的PRP均勻注射至創面基底和創緣。本組所有患者均采用自體刃厚皮片植皮：供皮區選擇大腿前外側，根據創面大小，利用取皮刀取刃厚皮片，再根據創面形狀進行修整，縫合后植皮區打包加壓包扎。手術完成，耗時約1h。植皮1周后，打開敷料，觀察皮片成活情況。

1.3.3術后處理：圍手術期給予藥敏抗菌素治療3～5d；植皮區予以加壓包扎，維持1～2個月。術后2周拆除縫線。供皮區予功能性泡沫敷料覆蓋，加壓包扎5～7d更換，一般2周左右愈合。

2結果

32例潰瘍患者經上述方法治療后，30例皮片完全成活，治療區創面平整、色澤良好；2例患者術后出現部分皮片壞死，均為糖尿病患者。其中1例治療前感染嚴重，細菌培養提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，多種抗菌素耐藥。另1例在VSD放置過程中，出現負壓管堵塞，半透膜漏氣等情況，雖經處理，但吸引效果仍不是很滿意。2例患者通過再次清創和植皮治療后痊愈。所有患者術后隨訪6～12個月，無1例復發。本組所有患者手術時間較常規治療縮短，手術難度明顯降低。

3典型病例

患者，男性，55歲，患者雙下肢脛前潰瘍反復不愈已近十余年。體檢：左內踝上方可見4cm×3cm，5cm×2cm兩處潰瘍；右內踝上方5am×6cm大小潰瘍，形態不規則，深達皮下，創面色灰白，有膿苔，滲液，伴惡臭，潰瘍周圍紅腫，伴發大片皮疹紅斑。潰瘍周圍伴靜脈曲張，周圍正常皮膚伴明顯色素沉著。完成創面評估以及創面床準備后，先利用組織分離技術，使用高壓高速水射流（水刀技術）對患者的潰瘍創面進行精準清創，10min完成整個清創過程，然后在創面上放置NPWT負壓裝置，一期手術結束；經過2周左右的傷口負壓吸引，創面新生肉芽組織生長良好，實行二期手術；在施行雙下肢大隱靜脈剝脫術（病因治療）的同時，切取大腿外側刃厚皮片，采用自體血即時離心制備提取的PRP輔助游離植皮，手術約1h結束。術后1周，植皮區全部成活良好，患者順利出院。隨訪1年無復發。見圖1～3。

4討論

濕性愈合理論最早在1962年由Winter提出。濕性愈合可以為傷口提供適宜的生長所需的濕潤環境，保留滲出液中的生長因子并促進傷口愈合。在濕性愈合理論基礎上，“傷口床準備（Wound bed preparation，WBP）”與“TIME”評估原則逐漸發展。Sibbald等在2000年將“傷口床準備”定義為將局部創面管理三要素：清創、對創面有益的濕性敷料以及細菌負荷平衡與患者整體健康狀況結合后，對此進行處理的改良范式。2002年6月創面管理專家共識進一步指出了創面管理的“TIME”評估原則：T（Tissue）代表軟組織的處理（清創）；I（Inflammation/Infection）代表控制感染或炎癥；M（Moisture）代表濕性愈合；E（Edge）代表傷口邊緣處理；通過這四個方面系統地促進創面愈合。本次研究采用水刀清創聯合負壓吸引技術，再結合自體富血小板血漿輔助游離植皮，是從多方面踐行WBP與TIME原則的一種臨床治療方案。

水刀技術（Hydrosurgery）是將無菌生理鹽水從水刀頭高速噴出的組織分離技術，噴射壓力可高達100 000kPa，可選擇性切割組織，同時利用文式效應造成局部真空，回吸創面上的失活組織、細菌、污染物，是一種新型清創手段例。它具有多種優勢：①高效清創，可明顯減少手術用時，而1.2次的清創操作也較傳統清創的1.9次有明顯縮短；②安全可靠，可有效減少出血、緩解疼痛，明顯降低手術難度和風險，手術操作甚至可以在門診完成；③精確清創，水刀能精準控制清創深度，最大化保留正常組織，利于慢性創面后期恢復；④地毯式清創，降低創面感染率和細菌負荷；⑤特殊部位清創，水刀能對一些特殊創面區域如腔隙或有弧度的創面，如在手部、頭面部、會陰部等進行有效清創，和傳統清創相比能明顯縮短清創時間。

負壓創面治療（Negative pressure wound therapy，NPWT）最早于1990年開始在臨床上應用，經過數十年的發展，NPWT已經成為處理各類難治性創面常用的物理治療手段之一。NPWT是指在清創完成的創面上填充NPWT專用的泡沫敷料，敷料可根據創面形狀任意裁剪，用生物半透膜將其完全封閉，再利用可控的負壓系統在創面上施加局部負壓，一根引流管連接著敷料和負壓系統，維持負壓的同時，持續清除創面滲液。NPWT因其諸多特點，在創面管理領域廣受青睞：NPWT可有效移除分泌物和滲出液，并提供一種密閉的濕潤環境，創造濕性愈合條件，同時也避免了過多滲液可能引起的感染和浸漬。創面組織水腫可造成局部壓力升高，影響創面微循環，導致氧供和營養物質的減少，而NPWT的持續負壓和局部真空可壓迫創面，減輕組織水腫，改善局部血液灌注。可刺激新生血管和肉芽組織形成，為上皮遷移提供良好基底；誘導上皮細胞、成纖維細胞、內皮細胞生長繁殖，縮短創面愈合時間。此外，NPWT可以作為隔絕外界的屏障，減少二次感染的可能性，減少創面細菌負荷，破壞創面生物膜的形成。

自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是由Assoian等最早于1984年制備的血小板提取物。其中血小板含量相當于全血的幾倍甚至十幾倍，激活后可釋放多種具有促進創面愈合功能的生長因子，如血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子-β（Transforming growth factor，TGF-β）、表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）、血管內皮生長因子（Vascular endothel ial growth factor，VEGF）等。憑借大量的生長因子，創面局部應用PRP可促進創面多種細胞增殖、遷移，刺激創面血管再生，增加傷口局部氧含量；趨化大量巨噬細胞，調節局部炎癥，促進組織愈合；促進傷口Ⅰ型膠原的沉積；促進脂肪來源干細胞增殖分化；抑制細菌生長，降低創面感染風險；PRP由患者自體靜脈血采集制備，操作流程簡單，安全性高。

這幾種技術聯合使用對創面愈合具有協同作用。胡建武等在治療糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）時發現，PRP+VSD組患者的創面愈合時間明顯短于VSD組，與李艷玲等人研究結果一致。W.Deng等報道了1例患有糖尿病、下肢壞死性筋膜炎以及氣性壞疽患者，利用NPWT、PRP、雙層脫細胞基質聯合刃厚皮片進行處理，創面在11周時完全上皮化，提示聯合多種創面治療手段對于巨大的下肢壞死性創面可取得良好效果。和傳統敷料相比，NPWT應用于植皮部位可降低皮片壞死發生率，NPWT組再手術風險為10.8%，明顯低于對照組的25.8%（C10.19-0.92）。Vanwijck等對155例患者的167個亞急性和慢性創面應用水刀清創后，其中95%的創面進行了一期自體植皮，皮片成活率較高。劉功成等將水動力清創系統應用于嚴重燒傷患者大面積殘余創面清創，清創后將自體刃厚皮制成郵票皮進行移植修復，提高了植皮成活率，降低了二次清創植皮可能性，縮短了創面愈合時間。和一般治療方案相比，本治療方案在控制病因的前提下，可針對創面進行局部多方位管理，共同促進創面愈合，提高植皮成活率，可有效關閉慢性創面，治療效果滿意。且可避免皮瓣修復術后給患者帶來較大供區損傷，適用于不符合皮瓣修復手術適應證者。本方案也存在一定不足之處，根據創面情況可能需要多期多次處理，并且需要醫師掌握并熟練應用多種治療手段，質量控制可能較為困難，成本較高。

本組32例潰瘍患者，2例患者出現了部分皮片壞死，可能原因：2例均為糖尿病患者，局部血運障礙，抗感染能力差，雖經下肢血管疏通治療，但末梢循環仍有影響，1例感染控制不好，1例VSD放置過程中由于漏氣、負壓管堵塞等因素影響了創面肉芽組織的生長，造成植皮床條件欠佳，影響皮片成活。筆者認為在慢性難治性潰瘍的治療中，每一個治療環節都非常重要，任何一方面的疏忽都可能影響治療效果。

慢性創面是全身性疾病在局部的表現，處理難治性潰瘍背后存在的全身基礎性疾病非常重要。如何有效控制患者的原發疾病也是保證創面治療成功以及降低復發的基礎。在潰瘍治療過程中，糖尿病或下肢血管病變，都可以造成下肢局部血運障礙，從而嚴重影響創面愈合，所以術前需常規進行血糖監測、下肢血管彩超檢查及下肢血管CTA檢查，及時對癥處理。

水刀清創聯合NPWT結合PRP輔助植皮技術可以作為下肢難治性潰瘍治療的一種新選擇，一般適用于靜脈性潰瘍，對于嚴重缺血性疾病，必須在動脈缺血情況明顯改善的基礎上才能應用，否則治療中會加重缺血程度，使潰瘍情況進一步惡化；同時不適于在腫瘤性潰瘍中應用。應用水刀清創，需要臨床醫生有足夠的經驗判斷清創終點，均勻合理地施加水刀壓力，否則可能損傷殘余的正常組織。應用NPWT后，需定期檢查負壓維持情況，若出現封閉不全、漏氣、堵塞等情況要及時處理。

綜上，根據“傷口床準備”及“TIME”原則，創面管理需要多方面入手、多方式結合、整體和局部相統一的治療觀念。結合筆者科室多年的慢性創面治療經驗，在“TIME”原則指導下，從有效清創、降低細菌負荷、濕性愈合、促進傷口上皮化四個角度，創新性地應用水刀清創聯合負壓吸引技術，再結合PRP輔助游離植皮技術，與傳統方式相比，能有效減少供區損傷，縮短創面治療時間，改善植皮存活質量，可取得較好的治療效果。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉