唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形正頜手術患者圍手術期護理

李冬　湯曉雨　秦羽

[摘要]目的：探討唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形患者正頜手術圍手術期實施優質護理干預的作用。方法：對68例實施正頜手術的唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形患者圍手術期行優質護理干預，包括術前、術后心理干預，生命體征監測，口腔、鼻腔護理，營養支持及出院指導等。結果：術后所有患者均恢復良好，手術效果滿意，無嚴重并發癥發生。結論：唇腭裂正頜手術患者圍手術期實施優質護理干預是正畸正頜治療過程中的關鍵環節，可減少術后并發癥的發生，提高患者滿意度。

[關鍵詞]唇腭裂；牙頜面畸形；正頜手術；圍手術期；護理

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）02-0146-03

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，初期整復術后常伴發不同程度的牙頜面畸形，嚴重影響患者的身心健康和社會生活。隨著技術水平的提高，正頜外科解決了唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形患者的困擾，但由于正頜手術的復雜性，術后容易出現較嚴重的并發癥。2001年7月一2017年7月筆者科室為68例唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形患者行正頜手術，同時采取優質護理模式進行護理，獲得滿意效果，現報道如下。

1臨床資料

本組68例患者，其中女性19例，男性49例；年齡18～26歲，平均19.4歲；單側唇腭裂58例，雙側唇腭裂10例；均為唇腭裂整復術后伴發牙頜面畸形；術式選擇：Lefort Ⅰ型骨切開術（Lefort I osteotomy）18例，Lefort Ⅰ型骨切開術+雙側下頜支矢狀骨劈開術（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）48例，Lefort Ⅰ型骨切開術[[[～BSSRO+頦成形術2例；所有患者均前期行牙槽突裂植骨術。

2護理方法

采用優質護理模式進行圍手術期護理，加強心理護理、健康宣教，做好術前飲食護理及常規準備，術中做好巡查，術后強調早期活動、加強營養，促進康復。

2.1術前護理

2.1.1心理干預：患者入院后即開始行心理干預。首先是對手術效果期望值的干預，利用既往患者照片，并結合模型、模擬軟件讓患者更直觀地看到術后模擬效果，增強手術信心。其次是對手術恐懼的干預，用通俗易懂的語言講解手術過程、復雜性、風險以及術前術后注意事項等，讓患者充分理解。如果同期有類似住院患者可在醫生陪同下進行針對性交流，緩解心理恐懼和壓力。

2.1.2健康教育：向患者進行整個正頜治療期間的健康教育指導，告知其口腔衛生的重要性，指導其正確刷牙方法。抽煙者需術前戒煙1周。

2.1.3口、鼻腔及皮膚護理：術前1個月即開始行牙周治療，全口牙齒潔治，控制牙齦炎、牙周炎；術前1周開始用口腔專用漱口液餐后含漱，保持口腔衛生。沖洗鼻腔，修剪鼻毛。術前1周應注意面部清潔，保持口周、面部皮膚清潔干燥，有癤腫等病灶者應及早處理；術前理發，洗頭，男性需剃須。術前洗澡，保持全身皮膚清潔。

2.1.4告知全麻患者術前12h禁食水的目的和注意事項，患者必須嚴格履行，再次做好術前心理安撫，必要時給與藥物睡眠輔助。

2.2術中護理：與手術護士做好交接，由其對患者行術中護理，做好患者麻醉前安撫、體位擺放，檢查有無局部壓迫，觀察生命體征，維護靜脈通道。

2.3術后護理

2.3.1嚴密觀察生命體征，保持呼吸道通暢：護士及值班醫師要認真與麻醉醫師交接，特別是個體注意事項，嚴密監測生命體征，進行持續低流量氧氣吸入（2L/min），觀察口唇顏色是否紅潤，有無氣促、煩躁、胸悶、鼻翼煽動等呼吸梗阻癥狀。術后常規監測體溫，出現因麻醉引起的低體溫時，應注意保暖，出現術后發熱應及時告知值班醫生，對癥處理。同時，注意口內傷口有無明顯出血。

為保持呼吸通暢，術后常規留置氣管插管48h，患者取平仰臥位，避免頭部大幅度活動而引起氣管插管導致的嗆咳。為減輕氣管插管對咽喉部黏膜的壓迫，每4h定時將套囊氣體放出30min，再注入等量空氣，放氣前先行氣管內、口腔、鼻腔吸痰，注意氣管插管要牢固固定。注意及時吸出口鼻腔分泌物及滲血；給予霧化吸入，及時行氣管插管內吸痰、濕化，防止痰液結痂。待患者麻醉完全清醒后，將床頭逐漸抬高30°～45°，以促進頭頸部靜脈回流，減輕腫脹。待口咽腔腫脹明顯減輕，經床位醫師和麻醉醫師評估拔出氣管插管后，患者可改為自主體位，開始下床活動，但要注意體虛暈倒等不良事件的發生。

2.3.2術后局部冷療：術后48h內用冰袋進行間斷局部冷敷，冷敷雙側下頜骨的全部區域，為避免凍傷，在冰袋和皮膚之間要加墊1層毛巾，并確保冰袋固定完好且緊靠術區。

2.3.3飲食護理：患者術后均行鼻飼流食。通過健側鼻孔置入胃管，但對于雙側唇腭裂患者，需與主管醫師溝通，確定置入鼻孔。術后當天給予胃腸減壓，并給予35℃～38℃ 5%葡萄糖氯化鈉溶液200ml清洗患者胃部，即刻吸出，再鼻飼上述溶液200ml，1h后再鼻飼米湯等流食200ml。每天給予富含維生素、高蛋白質、高熱量流食，促進患者機體恢復，并及時記錄鼻飼流食量。

2.3.4口腔護理：術后第1天開始，每天于患者雙側口角損傷糜爛處涂抹紅霉素眼膏；口腔護理每天2次，動作要輕柔；用20ml注射器將口腔專用含漱液緩緩注入口腔并含漱1min，吸出后再用0.5%過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，注意后牙牙間隙及上下頜前庭溝等隱蔽部位的沖洗，用棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液進一步清除粘附較牢的痰痂、血痂，尤其是術后3d。口腔護理過程中應注意觀察傷口是否有異常、引流條是否脫落、置于口內下頜矢狀劈開切口處的負壓引流是否漏氣等，并及時告知醫生進行相應處理。注意鼻腔護理，及時去除鼻腔分泌物及血痂，防止壓傷。

2.3.5心理干預：術后完全消腫需要一個過程，可以拍攝患者側面照，比較術前、術后側面形態，增強其自信。

2.3.6出院指導：術后1周消腫后開始逐漸進行適應性張口和咀嚼訓練；術后2周后改流食為半流食，1個月后改為軟食；出院后1周必須復診，視咬合情況調整頜間牽引位置或去除頜間牽引，1個月后開始術后正畸治療，調整咬合關系至功能狀態；如遇特殊不適應及時就診處理；由于容貌改變，待面部消腫后需重新辦理身份證。

3結果

術后所有患者恢復良好，手術切口均一期愈合，手術效果滿意，無嚴重并發癥發生，術后7～10d出院。

4討論

唇腭裂伴發牙頜面畸形患者使其正頜手術更具復雜性、風險性更高，更容易出現出血、窒息、感染等嚴重并發癥。筆者科室針對此類患者采取的這種預見性圍手術期優質護理模式，在強調圍繞患者病情進行護理的同時，對患者心理、宣教等其他方面施以更加全面的護理，使患者身心狀態均得以明顯改善。

唇腭裂患者常因其容貌、語音不清等原因造成性格自卑，相對健康人群來說，對美的追求和渴望更強。這類患者常常表現的非常敏感，總是關注治療時間的長短，反復詢問最后的治療結果，不能正確認識自己本身的畸形程度，對醫生缺乏信任。其自卑心理也會對手術的順利進行和術后滿意度產生影響，甚至造成醫患矛盾和糾紛，所以加強患者的心理疏導護理是手術治療順利進行的重要環節，尤其是正頜患者術后3～5d的面部腫脹明顯期，會導致患者出現抑郁、受挫等短期心理過程。相關研究發現，心理干預能提高成人唇腭裂患者心理健康水平，心理干預對成人唇腭裂患者的影響是積極的。正頜術后半年及1年，其癥狀因子評分均較術前明顯下降，患者主觀自評術后自信心提高，幸福感增強，心理狀況有了積極改善，并隨時間呈動態上升趨勢。

在專科護理中還應注意：①口鼻腔及上頜竇存在大量細菌，正頜手術基本是在口內進行，易發生感染，所以，除了嚴格規范使用抗生素外，還應重視患者口腔衛生，術前全口牙潔治，規范熟練的術后口腔護理能有效減少手術感染風險的發生；②唇腭裂患者多數進行雙頜手術，除口周、雙側眶下區腫脹外，還會出現雙側咽側、頜下及頰部軟組織腫脹，術后予以雙下頜區加壓包扎、適度冰塊冷敷均可有效減少術后出血，且能減輕術區腫脹反應；③注意鼻底、鼻翼護理，因為唇腭裂患者患側鼻底存在瘢痕在術中分離時容易撕裂，另，經鼻氣管插管壓迫時間較長易導致鼻翼壓力性損傷。

總之，唇腭裂患者正頜手術圍手術期全面化、細節化的優質護理是整個正頜治療過程中的關鍵環節，是手術成功、患者安全康復的重要保障，可減少術后上呼吸道梗阻、感染、營養不良等嚴重并發癥的發生，促進患者康復，提高其滿意度。結合院前、院后護理形成全面系統的延續性護理體系，有助于患者達到個體-心理-社會狀態的統一。

[收稿日期]2018-01-04 [修回日期]2018-01-27

編輯/朱婉蓉