毛囊單位移植在皮膚創面修復中的應用

劉家祺　何安琪　楊燕文　張勇　馮自豪　楊震　亓發芝

[摘要]目的：探討毛囊單位移植在皮膚創面修復中的應用效果。方法：創面采用毛裳單位移植方法進行治療，應用EQ-5D問卷，評估術前及術后12個月患者生活質量。結果：本研究共治療創面9例，均采用毛囊單位移植技術治療創面，術后無嚴重并發癥，創面完全愈合。術前EQ-5D問卷總分為（0.24±0.11）分低于術后的（0.80±0.05）分，術前EQ-5D直觀模擬評分量表得分（Visual analogue scale，VAS）為（78.33±6.48）分低于術后的（94.11±2.18）分，差異均具有統計學意義（P<0.01）。結論：毛囊單位移植治療創面是安全有效的方法，對提升患者生活質量具有積極意義。

[關鍵詞]毛囊；移植；療效；創面愈合；慢性創面

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0015-03

毛囊在創面愈合中具有重要作用，已逐漸成為國內外研究者的共識。之前研究證實，毛囊單位對創面愈合具有促進作用，且較傳統游離皮片移植，供區損傷小，操作簡單，手術耗時短。然而，有關毛囊單位移植治療創面的長期跟蹤報道，國內尚不多見。本研究對2012年1月-2014年12月于本院行毛囊單位移植治療創面的患者進行12個月的長期隨訪，評估臨床治療效果和患者生活質量，現報道如下。

1臨床資料

本組患者9例，其中男性6例，女性3例，平均年齡64（48～76）歲，平均創面面積48.9（26～73）cm²，隨訪時間12個月。創面均位于軀干，其中腰骶部4例，背部3例，側胸壁1例，前胸壁1例。排除脫發、神志障礙、視力喪失、不同意接受量表評估的患者。

2手術方法

2.1術前準備：術前完善常規檢查，主要排除心肺功能衰竭、有出血傾向等不能耐受手術者。局部創面予常規換藥，至創面見新鮮肉芽組織生長。除非頭發過長影響頭皮暴露，否則術前可不剃發。

2.2術中操作：標記供區范圍，以1%利多卡因注射于枕部皮下層，局部麻醉滿意后，選取顯微環鉆，沿毛發生長方向，鉆取毛囊，并用顯微鑷提取毛囊單位。頭皮供區壓迫止血，常規包扎，可不予縫合。受區創面以生理鹽水沖洗，輕微搔刮至有針點樣出血。操作過程應輕柔，避免過度破壞創床血供并引起患者不適。以顯微鑷夾持毛囊單位，移植于創面，密度約為1個毛囊單位/cm²。

2.3術后處理：術區覆蓋凡士林紗布，紗布、棉墊外敷料常規覆蓋，略加壓包扎。術后第3天更換外敷料，不移除凡士林紗布，生理鹽水濕敷保持創面濕潤。術后第7天移除外敷料及凡士林紗布，觀察毛囊成活情況，仍予生理鹽水濕敷創面，紗布常規覆蓋包扎。此后每隔3d換藥，直至創面愈合。如無感染征象，術后無需使用抗生素。

2.4評估方法：術前及術后12個月采用歐洲五維健康量表（EuroQoL-5D，EQ-5D）評估患者生活質量，采用符合亞洲人生活習慣的日本換算表換算得分效用值。

2.5統計學分析：采用SPSS 10.0統計軟件包進行數據分析，以P<0.01為差異具有統計學意義。

3結果

3.1患者一般情況：9例患者手術均在無痛狀態下完成，出血極少，壓迫即可止血。術后7d頭皮愈合，無明顯瘢痕，無毛發缺失；平均28（20～40）d創面完成上皮化；術后6個月隨訪，創面愈合良好，無破潰，無明顯攣縮。見圖1～5。

3.2EQ-5D評估結果：采用EQ-5D量表對患者手術前后的生活質量進行評分，結果表明，術前EQ-5D問卷總分為（0.24±0.11）分，術后為（0.80±0.05）分，差異有統計學意義（P<0.01）；術前EQ-5D直觀模擬評分量表得分（Visual analogue scale，VAS）為（78.33±6.48）分，術后為（94.11±2.18）分，差異有統計學意義（P<0.01）。術前、術后EQ-5D量表評定結果詳見表1。

4討論

創面愈合不良是整形外科的臨床難題之一，嚴重影響患者生命健康，可造成巨大醫療負擔，加之皮膚創面的治療過程漫長，更增加了患者的痛苦。尋求創面的愈合、恢復皮膚的天然屏障功能，對患者的預后及生活質量的提升具有重要意義。傳統的游離皮移植以及皮瓣移植仍是目前臨床常用的治療創面的外科技術，但受供區損傷等限制，不能滿足臨床需要；近年，隨著技術進步，生物敷料、組織工程皮膚等新材料逐漸應用于臨床，但其價格昂貴，推廣受到限制。

毛囊具有持續生長的特性，如何利用這一特性服務于疾病的治療，是值得重視的課題。現有研究認為，表皮的成體干細胞主要位于表皮基底層，毛囊外根鞘隆突部及皮脂腺周邊。其中毛囊干細胞不僅在毛囊生長周期中具有重要作用，而且是表皮更新的重要來源，也即，毛囊干細胞具有多項分化潛能。毛囊中的諸多細胞成分均可參與創面的修復：位于毛囊隆突區的干細胞可在植入創面之后立即向上皮細胞分化，于短時間內形成上皮細胞增殖，而聚集于毛囊峽部的表皮干細胞則在創面愈合過程中持續增殖、分化，直至上皮完全覆蓋創面。因此，有學者推斷，毛囊在創面修復的過程中具有重要作用，來源于毛囊的干細胞理論上能促使創面的再生修復，其皮膚質地要優于傳統的瘢痕修復。基于此，科研工作者們開展了一系列實驗，力求將毛囊的這一特性應用于創面的修復，開發新的治療方案。

在之前的臨床研究中，借鑒美容外科的植發技術，提取毛囊，并將毛囊單位移植于創面，發現毛囊單位起到了“生發中心”作用，促進創面愈合，完成創面覆蓋。該手術方案較傳統游離皮片移植及皮瓣移植，供區損傷小，目前未見供區愈合不良，減少了二次損傷；頭皮愈合快，可多次重復提取毛囊，減輕了患者負擔的同時為二次手術提供了有利條件。毛囊提取/移植手術技術簡單，耗時短，術后護理簡單，易于推廣開展。臨床觀察，毛囊移植治療愈合的創面耐摩擦，具有一定的柔韌性，質地優于瘢痕愈合；攣縮不明顯，優于游離皮移植；愈合后組織外形平順貼合，無隆起、成角等現象，愈合效果好。為了進一步明確該技術對患者生活質量的影響，本次對患者進行了長期隨訪。

在本研究中，9例患者軀干創面行毛囊單位移植，隨訪12個月。本次手術供區采用局部浸潤麻醉，受區（創面）如不進行創緣修剪等有創操作，無需麻醉，術中患者無疼痛不適。術后7d，頭皮供區完全愈合，不留瘢痕，無明顯毛發缺失，可再次取用。該法術后護理簡單，無殊特殊器械及藥物支持，普通外科敷料即可完成操作。術后第3天，因毛囊單位與創面床尚未形成緊密連接，因此可不移除凡士林紗布，以防暴力操作導致毛囊單位撕脫。若按照1個毛囊單位/cm²的密度進行移植，毛囊存活率>5096即可最終有效覆蓋創面，達到愈合目的。創面愈合時間有個體間差異（20～40d），可能與創面的血供、患者的基礎疾病和全身情況等因素有關。

本研究采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為患者生活質量的測評工具，評估患者術前、術后生活質量變化情況。術前評估發現，患者主要表現為疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。術后患者自我照顧能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁這四個維度均較術前有明顯提升。說明毛囊單位移植治療創面對患者生活質量的提升具有積極作用。EQ-5D應用廣泛，是一種多維的健康相關生活質量量表，由健康描述系統（即問卷）和EQ-VAS兩部分組成，在中國受訪者中可以直接使用該系統定義的健康程度進行評價。本研究采用的EQ-5D健康描述系統具有5個維度：行動能力、自理能力、日常活動能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁，每個維度分為3個水平：沒有困難、有些困難和極度困難，分別對應評分1、25113。EQ-VAS是一長20cm的視覺模擬量表，底端“0”代表患者心中最差的狀況，與之對應的，頂端“100”則代表最好的狀況，患者根據自身情況尋找最適合自身健康狀態的刻度。EQ-5D量表各項指標反映了個體在生理、心理以及社會支持方面的健康狀況，不僅考慮到疾病本身對健康的直接損害，還考慮到疾病對心理、社會功能等方面的影響。皮膚創面不僅對患者身體造成損傷，同時對患者心理造成極大負擔，因此，EQ-5D量表非常適合皮膚創面的修復效果評價。在一些國家和地區，有針對當地人群偏好設計的量表效用值換算評估體系。但是，迄今為止，我國尚未開發出基于中國人群偏好的EQ-5D量表效用值評估體系。目前世界上普遍運用的是英國、美國和日本的積分換算表，由于中國和日本同屬東亞地區，生活習慣、人種特征和健康期望近似，因而本文采用針對亞洲人生活習慣的日本換算表，以更好地擬合中國人群的生存質量。在一些簡單的研究中，如果僅在于獲得生存質量而不進行成本一效用分析，也可以單純通過VAS得分代替轉換表的作用。本組9例患者，術前焦慮或抑郁維度除1例為“有些困難”，其余均為“極度困難”，而術后，9例患者均為“沒有困難”，說明成功修復皮膚創面后，對患者的心理改善非常明顯，這一改善不僅來源于身體健康狀態的恢復，也與身體外觀美感改善有關。本研究限于病例數量，未將各維度對總分和EQ-VAS評分的影響權重作進一步分析。

因條件所限，本研究尚不能說明創面的上皮化來源于毛囊中的干細胞，對其中的調控機制仍需進一步研究。盡管如此，本研究通過長期隨訪，成功證明了毛囊單位移植能夠促進皮膚創面愈合，并顯著提高了患者生活質量，印證了毛囊在皮膚創面愈合中具有積極作用，為臨床修復皮膚創面提供了新的思路，為皮膚創面患者提供了新的治療選擇。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉