超聲引導下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術

谷方曉　郭皓　李藝　沈劍　申福定　梁杰

[摘要]目的：探討在超聲定位并實時介導下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術的應用效果，評判該法能否在注射物殘留、面部美容效果及并發癥發生等方面達到較好療效。方法：2015年9月-2017年6月筆者科室收治的行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠取出的25例患者為研究對象，術中超聲下異物定位，確定填充物層次，引導穿刺方向，注射器反復沖洗、抽吸異物，實時動態監測抽吸狀況，術后隨訪，對并發癥、面部形態等問題進行分析總結。結果：25例中17例異物徹底取出，8例患者經二次手術后異物徹底取出。所有患者局部硬結消失、囊腔閉合，無并發癥發生。結論：超聲引導下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術可提高有效性、安全性及塑形性，具有較大應用價值，可作為聚丙烯酰胺水凝膠取出的首選術式。[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；顳頰部；取出；超聲；抽吸

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0029-03

醫用聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），商品名“奧美定”，是一種無色透明的粘稠液態物質，含95%～97%水分和2.5%～5%的聚丙烯酰胺，奧美定在人體內分解成單體丙烯酰胺（acrylamide）之后，會在局部出現散在結節，無菌性炎癥、注射物流散、膿性分泌物等軟組織病變及感染病變。注射物周圍組織病理提示慢性炎癥反應，炎性細胞浸潤、纖維增生，異物肉芽腫。奧美定對腎臟有不同程度的毒副作用，丙烯酰胺單體可使神經、肌肉功能失調，可導致中性粒細胞減少，注射隆胸患者有出現乳腺癌的可能。2015年9月至2017年6月筆者針對顳頰部PAHG注射術后25例患者應用超聲定位、實時監控抽吸效果的方法取出異物，較傳統手術方法，在有效性、安全性、塑形性方面均有諸多優勢，效果滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共25例患者，均為女性，年齡20～45歲，其中頰部填充10例，顳部填充15例；其中因面部比例不協調要求取出者8例，因局部炎性反應要求取出者17例；局部感染、有膿性分泌物者11例。

1.2手術方法：術前常規行心電圖、血常規、凝血功能、MRI及彩超檢查，明確PAHG腔隙分布范圍及層次?；颊呷∑脚P位，行靜脈誘導麻醉+神經阻滯麻醉，必要時可行氣管插管全麻，常規消毒鋪單，術中超聲探測異物囊腔數量、大小、深度以及與周圍組織關系，探查定位后，超聲引導下將20ml注射器及穿刺針頭探入異物存留區，穿刺針位于囊腔內時緩慢注入生理鹽水，注射器負壓抽吸稀釋后的異物，肉眼下為淡黃色米糊樣液體，反復注水沖洗，抽吸7～8次，直至吸出液體無異物顆粒為止。使用超聲動態監測腔隙閉合情況，并與術前檢查結果相對比，反復驗證，同法按腔隙由大至小沖洗、抽吸腔隙內異物，直至超聲下未見暗性區域，拔出注射器，加壓包扎。感染患者術后靜脈輸注抗生素3d，24h內拔出引流條。

1.3評價標準：對取出的PAHG顆粒行病理檢查，術后注意觀察患者局部炎癥反應情況，復查血常規、胸片。術后1個月、3個月、6個月、1年密切隨診，收集照片、影像資料，對術前、術后照片對比，并觀察有無并發癥發生，面部形態有無改善，有無局部炎性反應及B超下有無腔隙殘留，必要時可行MRI檢查，若回聲團>0.6cm考慮為異物殘留。

2結果

25例患者術中及術后超聲復診均未見異物腔隙，其中17例患者異物徹底取出，1年內未再發紅腫、分泌物形成等感染征象，形態不對稱得以糾正，顳頰部平順自然，無凹凸不平；8例患者二次手術后異物腔隙完全閉合，對比術前散在諸多小規模異物腔隙，異物清除率100%，單次有效率68%。術后MRI提示：8例患者術區T2脂肪抑制信號下仍有少量高密度影，予二次手術后復查MRI均未見PAHG殘留。所有患者術后均無局部炎性反應、面神經損傷、眼及顱內動靜脈栓塞，術區無手術瘢痕、無針孔痕跡，術后形態恢復滿意。術中取出的小米糊樣注射物，送檢PAHG周圍變性組織病理檢測結果為慢性炎癥組織，見圖1。術中動態抽吸過程見圖2。

3典型病例

某女，30歲，10年前在某美容診所接受PAHG顳部、頰部注射，術后10年自覺右側顳部發熱、疼痛，口服消炎藥、熱敷均無效，來本院要求取出。入院檢查：雙側顳頰部可觸及皮下硬結，右側結節較大，伴皮溫升高，壓痛明顯。術前行超聲檢查提示：雙側顳部、頰部皮下層、肌層可見大小不等的數個無回聲區。向患者交代病情，解釋散在腔隙較多，部分情況需二次取出，經患者同意后，予靜脈麻醉+局麻，在超聲定位下抽吸異物，超聲監控抽吸效果。術后1個月隨訪，無紅腫熱痛等炎性反應，顳頰部未見凹凸不平，超聲下僅見少許小體積無回聲區。見圖3～4。

4結論

4.1超聲引導下行抽吸術具有精細塑形能力：眾所周知，眼、嘴是面部最重要的美學單位，情感借由眼、唇得以充分表達。人的審美習慣，均是由內向外的，外眥是眼部線條的結尾處，最能給人以回味且深刻的感受，口角亦是如此；顳部與外眥、頰部與口角相互毗鄰，顳頰部凹凸適宜的立體線條可以延續并襯托外眥及口角的情感表現力。從美學角度講，顳部、頰部PAHG取出手術，必須兼備對凹凸體積變化的再塑造能力。傳統直視下取出的手術方法，僅能夠處理較大異物腔隙，術后易形成凹陷外觀，PAHG顆粒流動性強，常散布于各個間隙，超聲定位下抽吸時可根據凹凸面，在不美觀的凸起部位，抽吸小范圍異物腔隙，從而做到各個亞單位的精細再塑造。且傳統手術方法需要切除部分組織并大范圍擠壓，術后易出現顳頰部皺褶樣外觀，破壞了顳頰部線條的延續性，而在超聲精細定位下抽吸，極大程度上避免了組織損傷，保留了組織的韌性與張力，可使顳頰部線條流暢平順，同時避免了面神經細小皮支的損傷，保留了細微表情，提升了動態美感。

4.2超聲引導下行抽吸術可提高有效性：顳部解剖層次分為皮膚、菲薄的脂肪組織，顳淺筋膜、顳中筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌筋膜、顳肌、骨膜。頰部解剖層次分為皮膚、脂肪層、頸闊肌、頰脂墊、頰肌、口腔黏膜。顳頰區域解剖層次過多、各筋膜間隙疏松，國內較多美容機構注射水平差異較大，將異物注射于各個層次，加之PAHG為液態顆粒，散布于各個解剖間隙（見圖5～6），傳統手術通過剝離、切開等方法無法做到將上述筋膜間隙全部打開，且損傷過大，而水凝膠透聲性能好，PAHG與正常組織介質差別顯著，超聲顯示清晰，微細結構可得以顯現，使抽吸更加準確，更多層次間隙的PAHG可被取出。超聲復查無注射物樣無回聲殘留。

4.3超聲引導下行抽吸術可提高安全性：在頸闊肌下，面神經頰支從腮腺前緣中部穿出，與腮腺導管并行于頰脂墊淺面，在頰脂墊內，可見面動靜脈走行其中。顳淺筋膜、顳中筋膜間隙內，面神經顳支走行其中，緊貼顳淺筋膜淺面，顳淺動靜脈走行其中，以顳淺靜脈最為表淺，顳淺動脈與眶上動脈存在吻合支，同屬眶周血管網；顳深筋膜深淺兩層間，顳中動靜脈走行其中。傳統手術多通過擠壓等方法取出“奧美定”顆粒，易導致PAHG顆粒依次通過顳淺動脈、眶上動脈、眼動脈而進入視網膜中央動脈及睫狀后短動脈；于頰部擠壓，異物顆粒亦可通過細小分支逆行進入面動脈，由鼻背動脈進入眼動脈，造成失明等嚴重并發癥。靜脈壁纖薄，韌性小，傳統術式軟組織拉扯力度較大，易造成術中靜脈破裂或術后遲發性血腫，注射PAHG患者，多因局部慢性炎癥、慢性肉芽腫導致的面部畸形而行取出手術，傳統術式通過肉眼很難在慢性炎癥組織中準確識別解剖層次，極易誤傷重要血管神經。通過超聲定位，可有效避免局部擠壓，預防動靜脈栓塞；通過直接定位異物腔隙，可避免慢性炎癥下解剖層次識別誤差，避免面神經損傷及剝離過程中對組織的破壞；超聲可通過血流動力學直接探測到附近血流信號，可有效避免知名動靜脈損傷。

因PAHG材料的特殊性，無論采取何種手術方式，均無法將其完全取出，且患者對顳頰部審美、安全要求極高，在此前提下，如何避免手術切口，兼具美容塑形，處理小規模腔隙，規避嚴重并發癥，加快術后康復等問題成為患者及術者關注的焦點。超聲引導下PAHG抽吸術在上述問題中體現出諸多優越性，可以作為顳頰部PAHG取出術的常規及首選手術方法。

[收稿日期]2017-11-27 [修回日期]2018-01-03

編輯/朱婉蓉