綜合微創手術治療腋臭1066例臨床療效觀察

秦高平　郭亞東　宋勇　孫要文

[摘要]目的：探討聯合負壓抽吸、小切口直視皮下修剪及電刮勺熱灼的綜合性微創方法治療腋臭的臨床療效。方法：2006年1月-2016年12月筆者科室采用微創綜合療法治療腋臭1066例，沿腋窩尺側腋皺襞附近作一長約0.5-1.0cm小切口，在腋窩中央作一長約1cm輔助切口。沿手術切口負壓抽吸淺層脂肪，在直視下修剪皮下殘余脂肪組織及真皮網狀層的毛囊球，電刮勺依次在皮下燒灼靜止期毛囊，術后打包加壓包扎7d。結果：本組共1066例患者，隨訪6-12個月，顯效913例，有效142例，無效11例，有效率為98.97%。術后血腫23例，5例發生皮片壞死，植皮后創面愈合，其余均通過換藥治愈。結論：聯合負壓抽吸、小切口直視皮下修剪及電刮勺熱灼的綜合方法能有效根治腋臭，具有安全、高效、術后并發癥少等優點。[關鍵詞]腋臭；頂泌汗腺；抽吸術；刮除術；剪除術；微創

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0035-03

根據腋臭頂泌汗腺存在的解剖學基礎，2006年1月～2016年12月筆者科室采用微創綜合療法治療腋臭1066例，均在真皮網狀層下及淺筋膜淺層之間應用綜合性方法進行處理，并對其中20例患者進行病理學檢查分析，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共1066例腋臭患者，男576例，女490例，年齡16～45歲，平均23.3歲；根據臨床診斷分為輕中重三種類型，輕度121例，中度629例，重度316例。均采用綜合微創療法治療。腋臭程度判定標準按Ii Hwan Kim設計的棉棒測量方法，把棉棒插入患者腋下，10min后醫師和護士確定氣味程度。將腋臭分為4級：Ⅰ級為最輕度：棉棒上幾乎沒有氣味；Ⅱ級為輕度：距離棉棒15cm內可聞到；Ⅲ級為中度：距離棉棒30cm內可聞到；Ⅳ級為重度：距離棉棒30cm外都可聞到。

1.2治療方法：所有患者均應用微創綜合性治療手段，包括負壓吸引、刮勺搔刮、毛球修剪、電刮勺燒灼四種手段聯合應用。患者術前備皮刮除腋毛，取仰臥位，雙上肢置于外展位90°，充分暴露腋窩，0.5%碘伏消毒、鋪巾后予亞甲藍在腋毛分布區邊緣外1cm作手術區域標記。以2%利多卡因15ml+布比卡因10m1+生理鹽水200ml+腎上腺素0.5ml配置腫脹麻醉液，每側術區皮下注射腫脹液100～120ml。于腋窩皺襞近上臂尺側處作一長約0.5～1.0cm的小切口。用直徑1.8mm吸脂管及組織剪沿真皮與皮下淺脂肪層做鈍銳性結合分離，分離范圍達腋毛外側1cm。邊分離邊接負壓吸除顆粒狀汗腺組織、毛囊及皮下組織。分離完畢后經原切口以刮匙緊貼真皮下搔刮，注意搔刮力度并觀察刮出物性質。頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見，搔刮完成后予小剪刀進行毛囊及大汗腺修剪，為保證直視下修剪的可操作性，在腋窩中央腋皺襞處作一長約1cm的輔助切口。修剪完畢后注意觀察有無活動性出血，查無出血，0.9%氯化鈉溶液沖洗術區腔隙，擠壓干凈腔內沖洗液，用電刮勺（見圖1）在真皮網狀層下方及淺筋膜表面兩層依次進行電灼，破壞靜止期毛囊。術畢，5-0尼龍線間斷縫合切口，在切口外緣上、下、左、右4點分別用4-0慕斯線縫合1針留置打包線，術區無菌紗布覆蓋，松散紗布加壓打包，繃帶行雙肩外“8”字包扎。

1.3評價指標：觀察術后異味殘留情況及腋毛生長情況，并隨機選取20例患者對腋窩所取皮膚進行HE染色觀察大汗腺清除情況。取病理組織者，術前均進行告知，經患者同意后，術前于右側腋窩中心及四周分別做5個0.5cm×0.3cm的梭形切口取皮膚全層及部分皮下組織，其中靠近腋窩尺側處在手術切口緣取材。術后在相同位置取材。見圖2。

療效評價標準：①顯效：活動出汗后距腋部30cm內無臭味；②有效：安靜時腋下無異味及出汗，在運動后，汗液明顯減少，腋下有輕微異味；③無效：與術前情況相似.無任何改善。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

2結果

所有患者隨訪6～12個月，顯效913例，有效142例，無效11例，有效率98.97%。術后血腫23例，5例發生皮片壞死，植皮后創面愈合，其余均通過換藥治愈。術后早期，大多數患者局部皮膚有輕微瘀斑，均在術后2周內消退。部分患者術后術區皮下局部發硬、不平整、有牽扯感，囑其進行腋窩局部按摩，3個月后隨訪癥狀均逐漸減輕或消失。半年后復診患者切口均無明顯瘢痕攣縮，效果滿意。無效者11例中8例來本院行二次手術，其余3例未進行二次手術。

腋窩皮膚HE染色觀察結果：①術前腋窩皮膚：真皮層內可見大量迂曲成團狀的大汗腺，腺腔粗大（圖3）；②術后腋窩皮膚：送檢皮膚組織內僅見小汗腺，未見大汗腺組織（圖4）。

3討論

腋臭又稱腋部多汗癥，可影響患者的生活、工作、社交，造成較大的社會心理壓力，從而備受人們關注。腋臭發生的組織學基礎是頂泌汗腺增生。Lawrence等研究發現，頂泌汗腺分布于真皮網狀層與腋淺筋膜間的淺層脂肪組織內。通常認為腋毛區就是頂泌汗腺密集分布的地方，向腋毛上、下端及腋毛內、外緣逐漸稀少，外圍呈散在分布，可超過腋毛區域外0.5cm，但未超過1.0cm。

腋臭的治療方法很多，可分為非手術方法和手術方法。常用的非手術方法有注射治療和物理治療，但因無法根治、需多次治療、療效不確切、費用昂貴等原因，患者接受度不高。經過近半個世紀腋臭治療經驗的總結，手術去除頂泌汗腺及導管，是根治腋臭的主要方法。近年來，手術方法不斷改良，早期腋下梭行皮膚切除術因切口大、縫合后張力明顯、術后易形成瘢痕已被摒棄；微創手術是目前最廣泛使用、最安全、有效的腋臭治療方法。綜合性微創治療腋臭的方法各種文獻報道較多，但大多數都是以吸刮、修剪毛球為主，很少有對毛囊進行電灼的報道，筆者科室在上述微創治療的基礎上加上電灼治療，取得了滿意治療效果。

術中操作要點：①腫脹麻醉：注射劑量要足量，每側約200ml，過少會導致剝離當中出血過多，加重術后并發癥的發生；②吸：以吸脂針連接吸引器在真皮下與淺筋膜之間，進行鈍銳性結合剝離，可準確分離出手術操作層次，并可吸除含有大汗腺的皮下淺層脂肪，為下一步修剪提供了手術平面，減少了術中出血的可能；③剪：抽吸出脂肪組織后，皮膚與皮下仍有部分條索狀結締組織未被分離，翻轉進行毛球修剪被公認為微創處理大汗腺中最重要的一個步驟，應注意使用彎剪，將遠端毛球充分翻轉后中指將皮膚頂起，在輔助切口的幫助下，盡可能在直視下進行修剪，避免穿透皮膚，修剪過程中如發現有活動性出血或滲血，及時電凝止血，避免術后血腫形成；④電灼：通過吸、剪后大部分大汗腺已得到清理，殘留大汗腺及處于靜止期的汗腺可通過電刮勺燒灼破壞，應用電刮勺前必須將腔內水分擦拭干凈，將功率調至合適大小，筆者科室所應用的單極電凝器功率一般設置為3～6w，操作時注意將皮膚繃緊，對汗腺采用“點”凝，不宜持續電灼，不要在一個點位上逗留時間過長，避免皮膚燒傷。電刮勺應用以術區皮膚色澤微紅或潮紅，腋毛可自行脫落為度；⑤術后沖洗：傷口縫合前用生理鹽水反復沖洗，并用吸引器外接負壓吸引，將破壞的毛囊組織、大汗腺、脂肪顆粒清洗干凈，可預防術后表皮樣囊腫形成；⑥包扎：縫合切口，腋下4根0號慕斯線打包加壓固定，力度適中，雙肩外展90°彈力繃帶固定，術后7d拆除打包縫線，如患者期間突感刺痛或脹痛，可及時打開換藥。雖其操作程序較多，但每一個步驟都有其意義所在，且大部分操作可在直視下完成，可最大程度地避免并發癥的發生。

[收稿日期]2017-12-04 [修回日期]2017-12-27

編輯/朱婉蓉