擴張后顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造術9例

張振光　王寬　劉雅　韓炳旭　趙晶

[摘要]目的：探討顳淺動脈雙蒂皮瓣在矯正小口畸形及胡須再造中的應用效果。方法：選擇額顳部皮膚正常、面中下部瘢痕增生攣縮的成年男性患者9例。一期手術將擴張器置入額部，并根據手術方案調整預置部位，擴張頭皮及其臨近的額部皮膚；二期取出擴張器，將形成的雙側顳淺動脈額支擴張皮瓣轉移，行小口畸形矯正及胡須再造術；三期斷蒂。分析應用顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造的手術效果。結果：9例皮瓣皆成活，且血運情況良好，皮瓣色澤與正常皮膚相近，口部活動度正常，未見攣縮，胡須毛發生長良好，無臃腫，外形美觀，立體感強。結論：應用顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造是一種效果優良的手術方法。

[關鍵詞]顳淺動脈皮瓣；小口畸形；胡須再造；瘢痕；增生；攣縮

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0041-03

小口畸形作為面部燒傷后常見并發癥之一，嚴重影響患者的面部形態及功能，且多伴有瘢痕性脫毛，影響患者日常生活及心理健康。目前多采用傳統手術治療，即采用瘢痕切除術，使攣縮部位松解，以達到矯正畸形的目的，繼發創面采用植皮或皮瓣修復。術后短期內具有良好的修復效果，但遠期往往會出現一系列問題，包括術區與正常皮膚色澤差異明顯、移植皮片再次攣縮、轉移皮瓣呈現臃腫及供皮區出現瘢痕等，遠期療效不理想。面頸部作為最具有特征性的暴露部位，表情肌的功能尤為重要，口周瘢痕攣縮不僅可導致患者活動受限，還會嚴重影響男性患者的胡須生長，給患者造成嚴重心理障礙。為解決上述問題，2011年7月至2016年7月筆者通過采用雙側顳淺動脈額支血管為蒂，擴張器擴張額頂部皮膚，后期轉移修復小口畸形同期胡須再造修復面中下部瘢痕增生攣縮患者9例，效果滿意，1年后隨訪無攣縮、臃腫。現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2011年7月至2016年7月本院燒傷整形外科收治的9例面中下部瘢痕增生攣縮患者為研究對象，均為男性，年齡32～48歲；2例為燒傷后瘢痕攣縮牽拉畸形；7例為瘢痕松解植皮術后再次出現畸形，口周及下頜均可見燒傷后瘢痕增生，明顯高出正常皮膚表面，深紅色，質硬，無破潰，無毛發生長，均伴有不同程度張口受限。其中4例伴有明顯頸部瘢痕攣縮畸形，背伸受限。

1.2手術方法

1.2.1皮膚擴張器置入：術前應用多普勒血流測定儀測定患者兩側顳淺動脈走行。根據擬修復面積選擇皮膚擴張器的大小及埋置部位，9例患者均選用400ml擴張器，設計剝離范圍，剝離范圍需大于擴張器大小。切開皮膚直至淺筋膜，鈍性分離淺筋膜與顱骨骨質層，剝離腔隙范圍超過擴張器周邊約1cm，設計注射壺位置，以注射壺置入后不易移動為度。充分止血后予0.9%氯化鈉多次沖洗皮下腔隙，安置負壓引流球，逐層縫合切口。埋置擴張器時，需根據患者修復情況決定埋置擴張器位置，因9例患者均伴有下頜無毛發生長，1例伴有頸部瘢痕牽拉畸形，頭頂部埋置8例，采用顳淺動脈頂支雙蒂皮瓣修復；前額與發髻交接處埋置1例，采用顳淺動脈頂支及額支雙蒂皮瓣修復。

1.2.2擴張器注水擴張：首次注水量為擴張器容量的10%～20%，注水完畢后按壓皮瓣表面，根據皮膚張力適當增減注水量，切口7d拆線，并行第2次注水，注水量一般為擴張器容量的10%，隔日注水1次，可根據擴張皮膚表面張力、毛細血管反應時間等調整注水量及時間，連續注水1～2個月，詳細記錄每次注水量。根據患者個體差異及修復面積大小，擴張器容積可達到1200ml（本次實際注水量未達到預期值，可能與注水期間滲液、漏液有關）。

1.2.3擴張皮瓣轉移：取出擴張器。按口周擬切除瘢痕面積大小、距離及形狀設計與病變區形狀一致的皮瓣，皮瓣大小一般應超過所需面積的10%，用美蘭標記，皮瓣旋轉軸點暫選擇在顳部，用長紗布測量皮瓣蒂部至皮瓣遠端距離與皮瓣蒂部至頸部病變區最低點距離是否相等，調整至等長。按設計線逐層切開皮膚至皮下，分離出皮瓣下緣及內外緣，阻斷血運，檢查皮瓣血運是否良好，有無遠端發紫或蒼白，放置15min，用濕鹽水紗布包裹備用。手術刀沿口周部瘢痕鈍性切除，充分松解周圍瘢痕組織，使其恢復正常形態及解剖結構，按碘伏、雙氧水、生理鹽水順序，反復沖洗創面3次，將預備好的皮瓣以顳淺動脈軸部為蒂，皮瓣在無張力的情況下轉移至缺損創面，并于口部切開一橫行切口，拉攏縫合，皮瓣下于最低位放置負壓引流管1根；蒂部可將皮瓣卷成皮管間斷縫合，也可不予縫合，術后給予規律換藥處理。

1.2.4斷蒂：術后4周，行皮瓣蒂部夾管訓練3～5d，夾管時間從5min開始逐漸適當增加，如發現皮管顏色由紅變紫則停止夾管，直至夾管時間可持續至1～2h以上再行斷蒂術。

2結果

所有患者皮瓣均成活，切口瘢痕相對隱蔽，術后面部五官無扭曲變形，皮瓣顏色與受區皮膚匹配良好，皮瓣組織質地柔軟有彈性，無臃腫，外形及功能得到明顯改善。1周后即感再造胡須毛發生長，且毛發生長方向一致。其中l例患者注水期出現頭暈、頭痛、惡心，改用夜間持續微量泵泵入，不良反應逐漸減輕后改為注射器注水；1例術后出現毛囊感染，給予紅霉素眼膏涂抹，6～9d拆線，未影響手術效果。術后隨訪半年，患者面部立體感強，張口活動度正常，胡須外形美觀、飽滿，切口瘢痕未見明顯增生，均獲得了滿意療效和美容效果。

3典型病例

某男，48歲，主因“全身多處燒傷后瘢痕攣縮畸形5年余”入院。查體：全身多處可見燒傷后增生性瘢痕，口周瘢痕攣縮明顯，凸出體表，觸之質硬，呈暗紅色，無破潰，張口受限明顯，上唇、下頜及頦部因瘢痕所致胡須缺失。完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證后，一期在局部浸潤麻醉下于額部埋置一400ml橢圓形擴張器，2月余內間斷注水擴張，總注水量為750ml。停止擴張10d后行二期手術，在全身麻醉下取出擴張器，以雙側顳淺動脈額支為血管蒂設計額部擴張皮瓣，切除口周瘢痕，矯正小口畸形，將雙蒂皮瓣滑行轉移至創面，直接縫合顳部繼發創面。術后4周行三期手術，在局麻下切斷皮瓣蒂部（根據手術方案也可舒展鋪平蒂部皮管，植回顳部形成鬢角）。術后皮瓣有良好血供，存活好，發際瘢痕隱秘，口部活動度正常，下頜部再造胡須生長良好，患者治療效果滿意。出院后半年隨訪，外觀形態佳。見圖1～8。

4討論

隨著社會經濟的快速發展，燒傷患者在期望治愈疾病的同時往往還有進一步達到美容修復的需求，尤其是面部燒傷患者，面部是人體結構相對復雜的部位，且人們對面部美觀需求較高，再加上面部供皮區活動范圍受到一定限制，臨床修復面部組織時較為困難，是臨床醫師較為棘手的問題。因此選擇一種既能修復面部區域功能，又可滿足美觀要求的方法是十分迫切的。

迄今為止，面部修復方法多種多樣，總原則需根據修復部位、修復面積大小、組織缺損深度等綜合考慮。同時要依據面部外觀美學要求，選擇恰當組織缺損修復方法，以達到良好的外科學與整形美容學的需求。皮瓣移植目前是整形外科修復面部因燒傷、外傷、腫瘤切除等因素導致的大面積皮膚軟組織缺損的最佳選擇，最常用的主要包括局部、鄰位、軸形皮瓣。而顳淺動脈作為額頂顳區最大的一支頭皮動脈，其額支皮瓣因無顏色差異，質地良好等優點，經常被用來修復眶部大面積皮膚缺損，如眼瞼缺損的修復及眉再造等創面缺損及修復。

本次9例患者均為成年男性，入組病例有以下特點：①對美觀要求高；②口周瘢痕攣縮已造成小口畸形；③上唇、下頜及頦部瘢痕增生，無胡須生長；④瘢痕位于口周及下頜，位于面中下部，位置偏低，所需皮瓣面積較大。針對以上特點，本術式先通過擴張器預先對額部皮膚進行擴張，其具有以下優勢：①可提供“額外”皮膚軟組織，既能保障繼發創面覆蓋所需面積，解決患者口周部功能問題，且供瓣區可直接縫合，愈合后的瘢痕可以被頭發遮蓋、隱藏，避免形成新的供區瘢痕影響美觀；②利用其位于頭部有頭發生長的優勢，解決患者因瘢痕攣縮造成無胡須生長的困擾；③均采用顳部淺動脈頂支雙蒂皮瓣，兩側同時固定口角及頸部，不會產生因單側牽拉造成的不對稱性；④額部皮膚與口周皮膚顏色相近，且可直接縫合，具有除皺效果，術后遠期效果好。

需要注意的是：①因注水過程長，皮瓣的遠端可能因靜脈回流不暢出現壞死等不良反應，因此術中應注意盡力保護皮瓣遠端血供，以免皮瓣壞死；②皮瓣設計時應考慮血管走向，包含主要血管；③皮瓣切取后通常都有一定程度的收縮，皮瓣切取時應保持適宜的緊張度，避免切取皮瓣太小或過大造成術后皮瓣緊張或臃腫，設計皮瓣應大于創面的10%，以確保皮瓣可以完全覆蓋創面；④在設計和切取皮瓣時無需解剖相應部位血管，可不受常規皮瓣移植術的長寬比例限制，可用于較大缺損創面的修復；⑤術中應明確皮膚組織層次，避免損傷深部重要血管，尤其是神經，避免造成局部功能障礙；⑥如皮瓣較大，應常規放置引流管，以防皮瓣下積血導致皮瓣壞死或繼發感染。

綜上所述，利用擴張后顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造是一種安全、有效的手術方法，通過簡單的手術操作即可使重建后的面部外觀及功能恢復正常，使畸形患者得到滿意的治療。

[收稿日期]2017-08-30 [修回日期]2017-10-23

編輯/朱婉蓉