耳下區皮瓣結合放射療法治療耳垂部瘢痕疙瘩

徐亞　翟曉梅　聶芳潔

[摘要]目的：探討采用耳下區皮瓣轉移結合術后放療在耳垂部瘢痕疙瘩修復中的臨床應用。方法：選擇2015年以來筆者科室收治的6例耳垂部瘢痕疙瘩患者為研究對象，根據瘢痕疙瘩切除后耳垂缺損大小，設計并切取耳下區皮瓣折疊轉移至瘢痕疙瘩切除區進行修復，術后行常規耳垂部放射治療。結果：6例患者瘢痕疙瘩均無復發，再造耳垂全部成活，形態良好。結論：采用耳下區皮瓣轉移結合放療法治療耳垂部瘢痕疙瘩，血運可靠，創傷小，是一種合理有效的治療方法。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；皮瓣；耳垂再造；放療

[中圖分類號]R619⁺.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0050-03

瘢痕疙瘩是人體皮膚的一種良性腫瘤，以成纖維細胞的過度增殖分泌膠原纖維過度雜亂沉積為主要病例特點。表現為超傷口邊緣、持續性瘢痕增生，治療困難，易復發。耳垂完整是耳部美的前提，耳垂缺損直接影響耳部美觀，同時耳垂是女性佩戴耳飾部位，因此女性對耳垂的外觀要求更高。整形外科中可見各種原因導致的耳垂缺損，有多種手術方法：①耳后乳突區皮瓣折疊法；②Coverse法；③Brent法；④Zenteno Manis法。近年來關于運用耳下區皮瓣行耳垂部缺損修復也少有報道。筆者科室近年來采用耳下區皮瓣轉移結合放療法在耳垂部瘢痕疙瘩治療過程中獲得良好效果?，F報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：總結自2015年以來鄭州大學第一附屬醫院整形外科收治的耳垂瘢痕疙瘩患者6例，男3例，女3例，平均年齡25歲；其中2例為自發性瘢痕疙瘩，4例為耳部外傷后反復感染不愈合導致。6例患者均先手術切除耳垂部瘢痕疙瘩再行耳下區皮瓣轉移-期修復，術后給予常規放射治療。

1.2治療方法：使用1%利多卡因行局部麻醉，在耳垂部根據術前設計好的切除線，將瘢痕疙瘩完全切除。根據患者耳垂缺損大小設計耳下皮瓣，皮瓣一般設計為菱形或矩形（如圖1），大小以菱形的對角線ab、cd確定。ab間距約為耳垂損失長度的1.5倍，cd間距根據耳垂寬度確定。bd邊不切開，其余三邊分別切開并分離皮瓣，切開時注意保留適當厚度的脂肪，這樣既可以保證耳部血運，又能使耳垂部顯得飽滿。沿耳垂缺損下緣適當修剪皮膚，并將缺損的耳垂部分離出清晰的前后兩層。將ae點固定，然后沿ab點對折后將cd點固定，將ed、ec邊間斷縫合以形成耳垂耳根部，凡士林加壓包扎。耳下皮瓣缺損區可將皮膚對齊后直接縫合。術后采用小劑量多次放療法在耳垂部瘢痕疙瘩切除后24h內進行3次預防性放療，劑量為500～700cGY/次，經過射線照射后，可使耳垂部瘢痕疙瘩復發率大大降低。另，術后常規在術區涂抹芭克等抗瘢痕藥物，防止瘢痕過度增生。

2結果

2.1患者一般情況：本組6例患者均采用耳下區皮瓣轉移法再造耳垂。手術均一期完成，無需二次修正，術后均常規給予放射治療，防止瘢痕疙瘩再生。術后長期隨訪，再造耳垂形態良好，均無瘢痕疙瘩再生，未出現皮瓣壞死、感染等并發癥，患者滿意。

2.2典型病例：患者，男，30歲，耳垂部瘢痕疙瘩，于筆者科室行手術治療。術中先行耳垂瘢痕疙瘩切除術，然后采用耳下區皮瓣轉移法行一期修復。皮瓣大小為2cm×3cm，皮瓣固定于耳垂缺損處并沿軸線翻折形成耳垂，術后給予常規放射治療，耳垂部恢復良好，外形美觀，無需二期修整。見圖2。

3討論

耳部瘢痕疙瘩的發病機制十分復雜。目前研究發現轉化生長因子是最強的炎性反應因子之一，可招募炎性細胞，被認為是瘢痕產生的元兇。此外，瘢痕疙瘩中存在干細胞，這些干細胞使瘢痕疙瘩具有腫瘤不斷增殖逐漸向周圍侵潤的特性。瘢痕疙瘩的膠原代謝也存在異常，其Ⅰ型/Ⅲ型膠原的比率高達17：1，膠原粗大且分布無序，而且在miRNA水平，也發現了miR-196a下調導致的膠原分布紊亂。此外有日本學者發現，瘢痕疙瘩與脂類代謝也存在著密切關系。

由于耳部瘢痕疙瘩病因復雜，因此給其治療帶來了很大麻煩，單純手術治療復發率極高，聯合治療已成為耳部瘢痕疙瘩的有效方法。有研究表明，多種方法綜合治療可使治愈率逐漸提高。目前治療方法主要有以下3類：①手術治療：手術切除目前仍為治療耳部瘢痕疙瘩的首選治療方式，其手術方式眾多，但國內外廣泛認同術中減少創口張力是手術成功的關鍵，因此盡可能從臨近處轉移皮瓣覆蓋創面為最佳選擇；②藥物治療：藥物注射也是一種既經濟又有效的治療方法之一，但通常適用于增生程度輕微，體積不大，未造成外形明顯改變的耳部瘢痕疙瘩，常用注射藥物有糖皮質激素、5-氟尿嘧啶等，口服藥物有螺內酯、苦參堿、丹參等，但因口服藥物種類少，見效慢，通常不作為首選治療手段；③物理治療：放射治療也是目前治療耳部瘢痕疙瘩的一種非常有效的方法之一，可作為獨立的治療方式，也可作為手術治療的輔助措施，常見方式為小劑量多次放療和同位素敷貼治療。壓力療法是治療耳部瘢痕疙瘩的經典方法，主要原理是針對耳部毛細血管，縮小甚至封閉其管腔，造成一個缺氧的微環境，亦能使瘢痕疙瘩內部的膠原排列趨向一致，從而使瘢痕疙瘩消退，達到治療目的。

由于耳垂的特殊位置，各種原因所致的耳垂缺損較多見。耳廓后部相對平坦，呈貝殼狀隆起，其前面凹凸不平，結構復雜，耳廓最下方不含軟骨的部分即為耳垂，所處部位突出，其前后面為皮膚，易因咬傷、車禍、燒傷及感染等外傷造成部分或全部缺損畸形。雖無功能性障礙，但對其耳廓的完整性和美觀有著不可忽視的影響。尤其是在這些外傷和瘢痕疙瘩切除術后所致的耳垂缺損患者中，大部分會因心理、創傷等種種原因導致情緒極不穩定，潛在醫療風險沖突較高，因此盡快拿出穩妥的治療方案處理此類病例是關鍵。目前國內常采用的臨床方法有：①耳后皮瓣折疊法：該法一般選擇在缺損的耳后區設計皮瓣，根據缺損面積、形狀確定皮瓣大小，翻轉成形后的皮瓣形成耳垂，根據供區缺損大小選擇直接拉攏縫合或是皮片移植進行修復。對于耳后無明顯瘢痕攣縮，皮膚松動性較好的中等程度缺損患者，采用耳后皮瓣修補為最佳選擇。相反，對于缺損面積較大或耳后瘢痕攣縮明顯的患者，由于乳突區皮膚張力較大，拉攏縫合困難，常需要游離植皮，供區外觀欠滿意，且植皮術后易產生色素沉著影響美觀，因此不易被患者接受；②耳輪滑行推進皮瓣法：適用于缺損面積較小的耳垂缺損的修復，在耳垂缺損下方游離緣切開，在耳輪處設計蒂在上方滑行推進皮瓣向下推進至耳垂缺損處，與缺損處切開后前后縫合形成耳垂；③耳前皮瓣治療耳垂缺損：該法一般采用皮管形成+游離皮片移植。按術前設計好的耳前切口切開皮膚，在皮下層掀起皮瓣，將皮瓣遠端中點與殘耳耳輪部銜接，在耳廓殘端后側中部創緣三角形切除一小塊皮膚，面積與皮瓣的波形突起相當，再分別將皮瓣的波形突起插入殘耳前后的缺損區，縫合創緣。取上臂內側皮膚制成全厚皮片在耳前皮膚缺損區行植皮創面修復。此方法雖可很好恢復耳垂形態，但其缺點也是不可忽視的，植皮區需放在耳前，后期將出現一定的耳前瘢痕及皮膚色差。

瘢痕疙瘩好發于3歲以上青少年，好發于胸、肩、上臂、耳等部位，一般為暗紫色、質硬、高出皮面，超出損傷范圍，呈蟹足樣生長，也可向正常皮膚浸潤。癥狀為發紅，痛癢久，容易給患者帶來很大的心理負擔。另，瘢痕疙瘩無自限性，因此手術切除是最有效的治療方法。筆者科室通過耳下皮瓣轉移術聯合術后放療治療耳垂部瘢痕疙瘩，不僅很好地修復了瘢痕疙瘩切除術后造成的器官不完整，而且保證了患者耳部術后美觀，還通過術后放療大大降低了瘢痕疙瘩的復發，患者滿意度高。

本次選用耳下區皮瓣再造耳垂，是將耳下區的菱形或矩形皮瓣直接折疊形成耳垂，無需同時創面植皮，術后幾乎沒有色素沉著或色素減退，且皮瓣血運良好，無缺血壞死、感染等并發癥，術后放療進一步降低了術后復發率，療效值得肯定。近年來，有學者利用磁鐵和特殊材料實現了耳部瘢痕疙瘩加壓裝置個性化定制，瘢痕疙瘩術后未復發；亦有學者制作了可控的耳部加壓裝置，在術前階段即將耳垂瘢痕疙瘩縮小，為下一步手術創造了便利條件?？傮w來說，人們對于瘢痕疙瘩的研究還在不斷摸索中前進，耳垂缺損修復方法，也在不斷地發展和進步，同時國內放療技術也在不斷更新。相信在不久的將來，對于耳垂部瘢痕疙瘩的處理，一定會有更為有效和完美的解決方法。

[收稿日期]2017-11-22 [修回日期]2017-12-27

編輯/朱婉蓉