水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nin Nd：YAG激光治療黃褐斑療效觀察

權騰　郭碧蓉

[摘要]目的：評價水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效。方法：選取2013年1月-2016年12月在筆者醫院門診就診的黃褐斑患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組：接受水光注射三聯療法（玻尿酸2.5m1，氨甲環酸3ml，還原型谷胱甘肽1_5m1）3次，每2個月1次；Q開關1064nm Nd：YAG激光（光斑直徑6-7mm，能量密度3.0～4.06J/cm²）治療3次，于每次水光治療后1個月進行，兩種治療交替進行；對照組：僅接受Q開關1064nm Nd：YAG激光治療，每月1次，共6次。結果：治療組有效率83.3%，對照組有效率56.7%，兩組差異有統計學意義（P<0.05），未見明顯不良反應。結論：水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nm Nd：YAG激光治療在很大程度上改善皮膚膚質，淡化黃褐斑，效果明顯優于單用Q開關1064nm Nd：YAG激光治療，且安全性佳。但水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nmNd：YAG激光治療對黃褐斑的改善程度與治療次數、術后肌膚的修復及保養密不可分。

[關鍵詞]水光注射；Q開關1064nm Nd：YAG激光；黃褐斑

[中圖分類號]R758.4⁺3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）01-0066-03

黃褐斑是一種慢性獲得性色素增加性皮膚疾病，主要臨床特點為對稱性分布、界限清楚、不規則的淺棕色至深褐色的斑片；病理改變主要為真皮或表皮中黑素增加。通常好發于青中年女性，尤其是Fitzpatrick皮膚類型為Ⅲ～Ⅳ型的深膚色女性，一直以來是困擾愛美女性和醫療工作者的難題。近年來，筆者科室應用水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑患者，療效滿意，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取筆者科室收治的黃褐斑患者60例，按照患者皮損分布情況分為蝶形型（50.0%），面上部型（30.0%），面下部型（8.3%），泛發型（11.7%）；皮膚Fitzpatrick分型Ⅲ型28例，Ⅳ型32例，均為女性，年齡25～50歲，病程3個月～10年。隨機分成治療組與對照組，每組各30例。治療組接受水光注射聯合Q開關1064nmNd：YAG激光治療，對照組僅接受Q開關1064nm Nd：YAG激光治療。兩組患者的年齡、病程、Fitzpatrick分型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。依據黃褐斑面積大小和嚴重程度評分（Melasma Area and Severity IndexScore，MASI）判斷病情嚴重程度等級，兩組病情嚴重程度差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2入組標準：①患者均符合《黃褐斑和白癜風的診療標準》：皮損為面部淡褐色至深褐色斑片，通常對稱分布，無炎癥表現及鱗屑；有季節性，常冬輕夏重，排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣等皮膚病；②患者知情同意。

1.3排除標準：①孕婦或哺乳期女性；②近3個月內曾用其他方法治療者；③戶外工作者、光敏感者、瘢痕體質者、長期服用避孕藥者、伴系統性疾病或精神病者、年齡小于18歲和大于50歲者、對療效要求過高及難以配合者；④急性傳染病者；⑤治療區域存在感染灶或者開放性創面；⑥皮膚癌患者；⑦敏感性肌膚及對水光注射藥物過敏者。

1.4設備及藥物：Q開關1064nm Nd：YAG激光治療儀（韓國Lutronic公司），得瑪莎多功能水光注射儀（韓國Panace公司）；注射用氨甲環酸（商品名：力達非，瑞陽制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20040695），蜂巢玻尿酸水潤次拋原液（商品名：潤百顏，華熙生物科技有限公司），注射用還原型谷胱甘肽（商品名：綠汀諾，山東綠葉制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20030001），復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20063466）。

1.5治療方法：治療前拍照，簽署知情同意書，清潔面部皮膚。治療組采用水光注射聯合Q開關1064nm Nd：YAG激光治療，具體操作如下：

1.5.1水光針注射操作流程：①患者潔面，取平臥位，外敷復方利多卡因乳膏40min后，清除麻藥，碘伏消毒；②水光治療采用負壓式治療手具注射，皮下注射深度1mm（藥物配比：玻尿酸2.5ml，氨甲環酸3ml，還原型谷胱甘肽1.5ml），依據皮損的具體位置調整注射深度為0.8～1.2mm，一般1mm，同時根據皮損大小范圍調整每次藥物注入量，設定返回比重是35%；③治療過程中表皮輕微的滲血無需擦拭；④注射結束后，立即冷敷修復因子面膜30rain，治療后防水2～3d，1周內避免各種熱刺激，每天早晚1次潤百顏玻尿酸次拋原液外涂，外敷醫用修復因子面膜修復補水，1周后可使用溫和性護膚品。1個月后進行Q開光Nd：YAG激光治療。

1.5.2激光治療：患者取平臥位，復方利多卡因乳膏外涂40min，面部清潔消毒后，患者與操作者均佩戴防護眼鏡。依據患者膚色、黃褐斑顏色深淺程度及皮膚狀態選擇合適的治療能量，一般膚色較深者能量宜較低，淺膚色者可適當提高能量，選用的波長1064nm，能量密度3.0～4.06J/cm²、光斑直徑6～7mm，頻率5～10Hz。治療時激光治療頭始終垂直于皮膚，勻速來回掃射全面部，病灶部位加強掃射。以皮膚治療后微紅為度，平均照射3～4遍，術后修復面膜冰敷20～30min，治療期間注意保濕與防曬。激光治療后1個月，進行水光注射第2次治療，以此循環，各治療3次為1個療程。對照組僅接受Q開關1064nm Nd：YAG激光治療，每月1次，共6次為1個療程。

1.6療效判定標準：在患者每次治療前、治療后及隨訪時均進行數碼照相記錄。由皮膚科醫師在治療前、治療結束以及隨訪時分別對病例進行MASI評分來判斷療效。MASI下降率=（治療前數值-治療后數值）/治療前數值×100%。基本痊愈：MASI下降率≥90%；顯效：60%≤MASI下降率<90%；進步：20%≤MASI下降率<60%；無效：MASI下降率<20%。總有效率（%）=（基本痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.7統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件數據進行統計分析，選用秩和檢驗的方法對此等級資料進行統計學分析來評價兩組治療的療效，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1治療結果：兩組治療1個療程后療效統計，治療組總有效率為83.3%，對照組56.7%，兩組比較有顯著性差異，有統計學意義（P<0.05），具體見表1。兩組治療前后典型病例照片見圖1～2。

2.2不良反應：水光注射不良反應為局部皮膚發紅、輕度腫脹，皮下少許針尖大小瘀點，術后補水修復可在1周內緩解，治療組無1例患者出現繼發性瘢痕或其他嚴重不良反應。兩組患者激光治療后出現程度不等的紅腫熱痛，一般冰敷修復因子面膜1～2d后可緩解；部分患者激光治療后出現不同程度的繼發性色素沉著，3～6個月后均自然消退。

3討論

目前認為，黃褐斑的發生與內分泌失調、精神變化、紫外線照射、遺傳、藥物與化妝品等因素有關。有研究發現黃褐斑病灶油脂代謝相關基因表達下調致表皮角質層變薄，皮膚修復功能延遲，造成皮膚屏障受損，這與日本學者葛西健一郎認為黃褐斑產生的本質是“皮膚屏障的破壞”相符。其組織病理表現主要是以表皮為主的皮膚內黑色素增多，而黑素細胞的數目沒有增多，細胞體積變大，突觸較明顯，表現為黑素細胞的功能亢進。傳統的治療黃褐斑方法通常為中醫中藥外用及口服、氫醌霜及維A酸等外用、維生素C口服及靜脈滴注等，但療效均欠佳，目前激光與其他方法聯合已成為治療黃褐斑的未來趨勢。

水光注射對表皮、真皮均有相應的治療作用。其優點：①不破壞皮膚完整性；②建立大量的皮膚微細管道，直接輸送基底營養；③激活細胞，修復受損組織，刺激皮膚自愈能力，促進皮膚新陳代謝，保持皮膚彈性。玻尿酸即透明質酸，一種透明的、具有粘性特質的膠狀物，屬皮膚的保濕因子，對組織結構的保養具有重要作用，非交聯玻尿酸通過補充水分，修復皮膚屏障而促進皮膚色素的代謝，水光針導入療法既避免了藥物靜脈滴注或口服的副作用，又促進了藥物皮膚局部的吸收，治療黃褐斑取得了一定療效。氨甲環酸可以影響黑素細胞酪氨酸酶的活性，減少黑素細胞產生黑色素。谷胱甘肽具有活化氧化還原系統、激活巰基酶、解毒等作用，可以有效清除自由基，減少色素沉著，以達到治療黃褐斑的目的。

傳統的單獨運用激光治療黃褐斑色素沉著往往不能被徹底清除，口服氨甲環酸又因起效慢、療程長，藥物副作用大，往往很多患者不能堅持，故而本研究中采用Q開關1064nm Nd：YAG激光聯合水光注射三聯療法（即玻尿酸、氨甲環酸、谷胱甘肽）治療黃褐斑，治療組30例患者，其中基本痊愈和顯效25例，皮損顏色都得到不同程度的改善，其中僅1例患者水光注射后皮膚色素加深，加強補水2周后皮膚恢復正常顏色，可能與水光注射后大量的玻尿酸會吸收水分和紫外線有關。治療組總有效率為83.3%，與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05），提示水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑有顯著療效，兩組患者在治療過程及術后隨訪中，未見明顯不良反應，不僅黃褐斑皮損區色素明顯減淡而且皮膚質地得到顯著改善，皮膚更光滑、細膩，達到了美容目的。

綜上所述，水光注射三聯療法聯合大光斑低能量Q開關1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑與單用激光治療相比，有縮短起效時間、提高療效、改善膚質等特點。但本次研究所涉及的兩組患者未進行療程結束后的長期隨訪，尚不能判斷黃褐斑的復發情況，故其臨床適應證和具體應用方法還要嚴格把握，需要臨床進一步研究探討及推廣。

[收稿HN]2017-05-15 [修回日期]2017-10-30

編輯/李陽利