口腔正畸醫(yī)師與普通人微笑線美學(xué)觀點差異性調(diào)查分析

沈嬌鄉(xiāng)　朱雙林　蘇晶晶　史建陸

[摘要]目的：制作不同微笑線的視覺模擬評分調(diào)查問卷，對正畸醫(yī)師與普通人群的微笑線美學(xué)觀點進行調(diào)查，評估微笑線對微笑美觀的影響，建立微笑唇齒關(guān)系美觀參數(shù)。方法：①選取微笑協(xié)調(diào)的青年女性，拍攝正位姿勢位微笑面像及全口牙列像；②使用圖片處理軟件改變微笑線高度，制成6張具有不同微笑線高度的微笑照片，輔助直觀類比標度法制成調(diào)查問卷；③考評調(diào)查問卷的信度和效度，并利用調(diào)查問卷對30名正畸醫(yī)師及50名普通人進行微笑線美學(xué)觀點調(diào)查。結(jié)果：①不同微笑線的美觀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（正畸醫(yī)師：x²=109.596，P<0.01；普通人群：x²=151.230，P<0.01）；②正畸醫(yī)師與普通人群均認為微笑線在-4.0-2.0mm內(nèi)的微笑較美觀（美觀評分均>50分），微笑線高于4.0mm的微笑較不美觀（美觀評分均<50分），且隨著微笑線高度的增加美觀程度逐漸降低；③正畸醫(yī)師對微笑線為0mm的微笑美觀評分最高，普通人群對微笑線為-2.0mm的微笑美觀評分最高。結(jié)論：微笑線影響微笑美觀，正畸醫(yī)師與普通人群均認為微笑時牙齦顯露量小于2.0mm較美觀，牙齦顯露量大于4.0mm較不美觀。正畸醫(yī)師認為微笑時顯露上中切牙牙冠全長而沒有顯露牙齦最美觀，普通人群認為微笑時上唇覆蓋上中切牙牙冠2.0mm最美觀。在臨床工作中，正畸醫(yī)師應(yīng)該加強與患者及家屬的溝通，獲得醫(yī)患雙方均滿意的最佳美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]微笑美學(xué)；微笑線；美觀；直觀類比標度；口腔正畸醫(yī)師；普通人群

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0098-05

微笑是一種無聲的語言，在人際交往和情感表達中具有重要作用，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者關(guān)注微笑美學(xué)。微笑線（Smile Line，sL）是微笑時上唇下緣相對于上中切牙齦緣的位置，可以用微笑時上頜牙齦垂直方向的顯露量表示，無牙齦顯露時微笑線記為負值，有牙齦顯露時微笑線記為正值（如圖1）。微笑線作為微笑美觀評估的重要組成成分，越來越多地受到正畸醫(yī)師、整形外科醫(yī)師以及牙周醫(yī)師的關(guān)注。國外學(xué)者多采用不同微笑線的正面微笑像的調(diào)查問卷，研究微笑線對微笑美觀的影響，確立了微笑線的美觀范圍，為臨床診斷和治療提供參考。國內(nèi)關(guān)于微笑線對微笑美觀影響的研究較少，各種因素導(dǎo)致不同種族人群的審美理想存在差異，因此，為進一步完善國人的微笑唇齒美觀參數(shù)，本研究通過改變正面笑像微笑線高度，以調(diào)查問卷形式，評估微笑線對微笑美觀的影響。同時對正畸醫(yī)師和普通人群微笑線美學(xué)觀點的差異進行調(diào)查，了解不同人群微笑線美學(xué)觀點差異。

1材料和方法

1.1實驗對象：正畸醫(yī)師樣本來自廣州轄區(qū)的正畸醫(yī)師，共30名，其中男性16名，女性14名，均具有5年以上正畸工作經(jīng)驗；普通人群由口腔正畸門診患者隨機抽取，共50名，其中男性24名，女性26名，每位被調(diào)查者知情同意并自愿參與。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查表設(shè)計與制作

1.2.1.1調(diào)查表基本信息設(shè)定：包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、工作年限、常駐地等6個項目。

1.2.1.2調(diào)查表制作：①選取拍攝模特要求：個別正常（牙+合），前牙覆（牙+合）覆蓋無異常，牙列整齊；牙體外形、大小比例無異常，無修復(fù)及可察覺的充填體；牙周組織健康；微笑協(xié)調(diào)的青年女性；②拍攝正位姿勢位微笑像，采用AdobePhotoshop CS4軟件打開姿勢位微笑圖片文件，采用剪裁工具去除鼻部以上、面頰、頦部及嘴唇內(nèi)牙列，制成微笑嘴唇框架；③拍攝全口牙列像；④采用圖片處理軟件Adobe Photoshop CS4通過將全口牙列像于微笑嘴唇框架內(nèi)水平上下移動，制成系列不同微笑線（Smile Line，SL）微笑照片：-4.0mm（上唇覆蓋上中切牙4.0mm）、-2.0mm（上唇覆蓋上中切牙2.0mm）、0mm（上唇平齊上中切牙齦緣）、2.0mm（顯露2.0mm牙齦）、4.0mm（顯露4.0mm牙齦）、6.0mm（顯露6.0mm牙齦）共6張微笑照片；⑤制作調(diào)查表，6張微笑圖片隨機排列，在每張圖片正下方打印一條長50mm的直線，用于直觀類比標度（Visual Analog Scale，VAS）評分（見圖2），線段的左右兩端點分別表示“最不美觀微笑”（0分）和“最美觀微笑”（100分），評分者通過在該橫線上做標記點，對每張圖片上的微笑美觀程度進行主觀評分。通過測量標記點距離“最不美觀微笑”端點的距離，將主觀評價轉(zhuǎn)換成分數(shù)值，標記點的位置精確到0.1mm。并將分數(shù)≥50記為“美觀”，分數(shù)<50記為“不美觀”。

1.2.2內(nèi)部信度分析：采用內(nèi)部一致性Cronbachs α系數(shù)檢驗和Hotellings T-Squared檢驗，對調(diào)查表的條目和量表進行分析。經(jīng)Cronbachs α系數(shù)檢驗，α=0.746，α≥0.6（注：α>0.8為極好，0.6≤α≤0.8為好，α<0.6為較差），問卷條目的相關(guān)性好。經(jīng)HotellingsT-Squared檢驗，F(xiàn)=173.362，P<0.01，表明該量表的項目間平均得分的相等性好，即項目具有內(nèi)在的相關(guān)性。因此所設(shè)計的調(diào)查表在可信度范圍內(nèi)。

1.2.3重測信度分析：隨機抽取10位評分人員，間隔2周對調(diào)查問卷進行再次評分。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）評估調(diào)查問卷的重測信度，經(jīng)檢驗問卷各個項目的ICC值從0.731到0.959（注：ICC>0.75為好，0.4≤ICC≤0.75為較好，ICC<0.4為差），重測信度高。

1.2.4效度分析：通過因子分析考察量表的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度，KMO=0.643>0.5，認為因子分析的結(jié)果可以被接受；經(jīng)Bartletts檢驗，P<0.001，說明因子的相關(guān)系數(shù)矩陣非單位矩陣，能夠提取最少的因子同時又能解釋大部分的方差，效度滿意。

1.2.5調(diào)查方法：向評分人員說明調(diào)查的目的，并對評分方法進行必要的解釋，進行面對面訪問調(diào)查。每個評分人員獨立對微笑圖片進行評估，每張圖片觀察時間10～15s。

1.2.6缺失數(shù)據(jù)的處理：一份調(diào)查問卷中有一項或以上的項目未填或者未按照要求填寫的，按無效調(diào)查問卷予以剔除。

2結(jié)果

2.1調(diào)查數(shù)據(jù)回收情況：本研究共回收83份調(diào)查問卷，其中3份由于未按照要求進行評分，視為無效調(diào)查問卷。

2.2微笑線對微笑美觀評分的影響：對正畸醫(yī)師與普通人群美觀評分進行正態(tài)性檢驗和方差齊檢驗，結(jié)果示并非所有調(diào)查項目的美觀評分均服從正態(tài)分布，因此，對不同性別的正畸醫(yī)師人群、普通人群微笑線美觀評分進行非參數(shù)檢驗（wilconxon Rank-sum Test）。檢驗結(jié)果表明，不同性別的正畸醫(yī)師、普通人群微笑線美觀評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，將男女性別人群的微笑美觀評分合并，對不同微笑線的美觀評分進行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wiuis Test），結(jié)果示，正畸醫(yī)師組：x²=109.596，P=0.000，P<0.01，普通人群：x²=151.230，P=0.000，P<0.01（見表1）。檢驗結(jié)果表明，正畸醫(yī)師及普通人群，不同微笑線的美觀評分差異均有統(tǒng)計學(xué)差異，可認為不同微笑線的美觀評分不同。

2.3正畸醫(yī)師與普通人群微笑線美觀評分比較：直觀類比標度（Visual Analog Scale，VAS）評分又稱視覺模擬評分法廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床研究，普遍認為VAS評分值相差9%～13%則具有臨床意義。Parekh、Hideki等學(xué)者將15%的VAS評分差值定義為差異有臨床意義應(yīng)用于微笑美觀評分的研究。在本研究中，也采用15%的VAS差值作為美觀評分差異有臨床意義的尺度。本研究結(jié)果顯示：正畸醫(yī)師微笑美觀評分中位數(shù)從SL-4.0mm至SL-0mm逐漸上升，SL-0mm評分最高，之后美觀評分逐漸下降。以15%的VAS差值作為檢驗標準，該組除了SL-2.0mm與SL-0mm美觀評分差異無臨床意義外，其余鄰組間差異均有臨床意義（見圖3）。普通人群微笑美觀評分中位數(shù)從SL-4.0mm至SL-2.0mm逐漸上升，SL-2.0mm評分最高，之后評分逐漸下降，SL-4.0mm、SL-2.0mm、SL-0mm鄰組間差異沒有臨床意義，SL-0mm、SL2.0mm、SL4.0mm、SL6.0mm鄰組間美觀評分差異均有臨床意義（見圖4）。

圖4普通人群對不同微笑線美觀評分的中位數(shù)、四分位數(shù)和極值采用非參數(shù)檢驗（Wiiconxon Rank-sum Test）比較正畸醫(yī)師、普通人群不同微笑線美觀評分鄰組間差異，也得出相同的結(jié)論（見表1～2）。如將微笑的VAS評分大于50定義為美觀微笑，小于50分為不美觀微笑，則普通人群與正畸人群均認為微笑時上唇覆蓋上切牙4.0mm至牙齦顯露2.0mm以內(nèi)的微笑均是美觀的，而牙齦顯露多于2.0mm是不美觀的，并且美觀程度隨著牙齦顯露量的增加而降低。

3討論

3.1微笑線美學(xué)觀點調(diào)查問卷制作：直觀類比標度（Visual Analog Scale，VAS）評分又稱視覺模擬評分法，廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床研究，基本方法是使用一條游動標尺，兩端分別為“0”分端和“100”分端，“0”分端表示無痛，“100”分端表示難以忍受的最劇烈的疼痛，讓受試者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，測量得出疼痛評分。其優(yōu)點是受試者易懂，實施與記錄快而簡單，結(jié)果敏感直觀、重復(fù)性高。近年來，直觀類比標度評分法在微笑美學(xué)和面部美學(xué)的研究中應(yīng)用廣泛，研究表明應(yīng)用直觀類比標度評分法可以獲得良好的重測信度。Todd、Kelly、Powell等認為疼痛的VAS評分值相差9%～13%則有臨床意義。Parekh、Hideki等將15%的VAS評分差值定義為差異有臨床意義，應(yīng)用于微笑美觀研究。在本研究采用15%的VAS差值作為美觀評分差異有臨床意義的尺度，比較不同微笑線的美觀評分差異，其結(jié)論與統(tǒng)計檢驗結(jié)果一致。可認為15%的VAS差值可以作為美觀評分差異有臨床意義應(yīng)用于美學(xué)研究的尺度。本研究調(diào)查問卷制作過程借鑒Hunt、Kokich、Geron等學(xué)者的經(jīng)驗。通過Photoshop軟件合成系列不同微笑線的微笑圖片，排除上下唇輪廓外形、牙齒排列、上唇曲度、頰旁間隙等因素的干擾，輔助視覺模擬評分法制成調(diào)查問卷，研究微笑時微笑線這單一因素對微笑美觀的影響。經(jīng)檢驗本調(diào)查問卷具有較好的信度和效度，可用于微笑線美學(xué)觀點的調(diào)查。

3.2微笑線對微笑美觀的影響：Tjan等根據(jù)微笑時上中切牙臨床牙冠和牙齦的顯露情況將微笑線分為三類：①高微笑線（High Smile Line）微笑時所有上中切牙臨床牙冠和部分牙齦露出；②中微笑線（Average Smile Line）微笑時顯露75%～100%的上中切牙臨床牙冠；③低微笑線（Lower Smile Line）微笑時暴露小于75%的上中切牙臨床牙冠，并將高微笑線定義為露齦笑（Gummy Smile或Gingival Smile）或牙齦微笑線（Gingival Smile Line，GSL），占人群的32%。Hunt等對不同牙齦顯露量的微笑魅力進行調(diào)查表明，顯露全部的上切牙牙冠而沒有牙齦顯露的微笑被認為是最美觀的，牙齦顯露量多于2mm的微笑美觀程度隨著牙齦的顯露量增加遞減。Kokich等通過不同牙齦顯露量的微笑美觀評分的調(diào)查研究表明：普通人群及正畸專科醫(yī)師均認為牙齦顯露量大于4mm是不美觀的。Geron等則認為微笑時上唇覆蓋上中切牙牙冠0～2.0mm最美觀，微笑時牙齦顯露量大于1.0mm則被認為不美觀。迄今為止，國內(nèi)沒有微笑時牙齦顯露量對微笑美觀影響的充分證據(jù)。

Peck等測量研究表明女性微笑線比男性平均高1.5mm。Tjan等發(fā)現(xiàn)女性高微笑線的發(fā)生率為男性的2倍。由于微笑線的分布存在性別差異，是否對微笑線的美觀評分也存在性別差異。Geron等研究表明，女性評分人員對上頜牙齦顯露接受度較男性好，而下頜牙齦顯露對于男性評分人員則更易于接受。本研究則表明不同性別的正畸醫(yī)師、普通人群對微笑線美觀評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，正畸醫(yī)師與普通人群對不同微笑線微笑圖片進行主觀評分，兩組人群在微笑線美觀評價上較一致。如果將微笑的VAS評分大于50分定義為美觀微笑，小于50分定義為不美觀微笑，則普通人群與正畸醫(yī)師人群均認為微笑線在-4.0～2.0mm范圍內(nèi)（即上唇覆蓋上中切牙牙冠4.0mm至牙齦顯露2.0mm）的微笑均是美觀的，而微笑線高于4.0mm（牙齦顯露多于4.0mm）的微笑是不美觀的，并且美觀程度隨著牙齦顯露量的增加而降低。Hunt等采用不同牙齦顯露量的微笑面像的調(diào)查研究也得出了相似的結(jié)論，表明不管是采用微笑口周照片還是微笑面像，均能較好地研究微笑線對微笑美觀的影響。Kokieh等通過不同牙齦顯露量的微笑美觀評分的調(diào)查研究表明：普通人群與正畸專科醫(yī)師認為微笑時牙齦顯露量大于4mm是不美觀的。雖然本研究與Kokich等改變牙齦顯露量的方式不同，通過改變上唇的長度獲得不同的牙齦顯露量的微笑圖片，該方法改變了牙齦顯露量的同時也改變了微笑指數(shù)這一重要微笑評估參數(shù)，但卻得出了相同的結(jié)論。

Kokich等及Hideki等微笑美觀的影響調(diào)查研究顯示，正畸醫(yī)師比普通人群對于這些參數(shù)的變化更加敏感。本研究通過對不同微笑線美觀評分的鄰組間比較顯示，正畸醫(yī)師認為微笑線在-2.0～0mm范圍內(nèi)的微笑美觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該范圍微笑美觀得分較高，而普通人群認為微笑線-4.0～0mm微笑美觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該范圍微笑美觀得分較高。表明正畸醫(yī)師對于微笑線變化的感知能力較普通人群強。這與其他學(xué)者關(guān)于口腔專業(yè)人員與普通人群對微笑美學(xué)觀點的對比研究結(jié)論相似。正畸醫(yī)師對微笑時顯露上中切牙牙冠全長而不顯露牙齦的微笑美觀評分最高，與Tjan等定義的理想微笑一致。而普通人群則對微笑時上唇覆蓋上中切牙牙冠2mm的微笑美觀評分最高，符合國人內(nèi)斂謙遜的民族特點。

3.3本研究結(jié)果對正畸臨床的指導(dǎo)意義：微笑線作為微笑美觀評估的重要組成成分，越來越多地受到正畸醫(yī)師、整形外科醫(yī)師以及牙周醫(yī)師的關(guān)注。國外，較多學(xué)者通過對不同微笑線的微笑美觀評價，確立了微笑線美觀范圍，為臨床診斷和治療提供了參考。國內(nèi)，據(jù)王曉潔等調(diào)查表明，中國成人10.12%為露齦笑，張江恒等研究高微笑線占人群的15%，謝黎陽等針對云南籍大學(xué)生的研究高位微笑占人群的21%，而微笑線對微笑美觀影響的研究較少。本研究結(jié)果表明，正畸醫(yī)師與普通人群均認為微笑時牙齦顯露量大于4.0mm較不美觀，正畸醫(yī)師對顯露上中切牙牙冠全長而沒有牙齦顯露的微笑美觀評分最高，普通人群對微笑時上唇覆蓋上中切牙牙冠2.0mm的微笑美觀評分最高。相對于正畸醫(yī)生，普通人群更喜歡較低的微笑線，對露齦微笑的耐受程度更低。提示在臨床工作中，正畸醫(yī)師應(yīng)該加強與患者及家屬的溝通，減少審美認識差異，選擇切實可行的正畸方案，獲得醫(yī)患雙方滿意的美學(xué)效果，塑造美麗的微笑。

[收稿日期]2017-11.16 [修回日期]2018-01-30

編輯/李陽利

2018中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)年會征文通知

經(jīng)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會批準，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會定于2018年4月19-23日在貴州省貴陽市召開中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)年會。此次會議將發(fā)揚歷屆年會的優(yōu)良傳統(tǒng)，注重中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的新方法及新的研究進展等方面的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容密切聯(lián)系臨床，切合皮膚科醫(yī)師的實際需求，會議將邀請知名專家做特邀演講，闡述皮膚科相關(guān)領(lǐng)域的最新研究進展，創(chuàng)造形式多樣、內(nèi)容充實、緊張熱烈、活躍互動的學(xué)術(shù)交流形式，達到全國皮膚科中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師共同展現(xiàn)才華、獲取知識和信息、增進友誼的目的，欲參加會議者請仔細閱讀本通知并在規(guī)定的時間按要求投稿。

一、投稿要求①投稿內(nèi)容皮膚科基礎(chǔ)研究論文、皮膚科臨床診斷和治療等方面的論文、典型與疑難病例等②投稿方式中文全文和400字以內(nèi)的中文摘要，請通過電子郵件投稿，E-mail：pfkxh@126.com。來稿請注明2018會議征文，截稿日期：2018年3月1日；③會議交流形式：特邀講演、大會發(fā)言、分會發(fā)言、書面交流。

二、聯(lián)系方式：上海市黃浦區(qū)成都北路500號峻嶺廣場19樓1908室，上海長征醫(yī)院<《中國真菌學(xué)雜志》編輯部，郵編200003，E-mail：pfkxh@126.com，聯(lián)系人：施慧，021-81885497，手機：13764560811。